WWW.KONFERENCIYA.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Конференции, лекции

 

Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 6 |

«ОНКОЛОГИЯ – XXI ВЕК Материалы I Итало-российской научной конференции по онкологии и эндокринной хирургии V Международной научной конференции ОНКОЛОГИЯ – XXI ВЕК XIV Международной ...»

-- [ Страница 1 ] --

АССОЦИАЦИЯ ОНКОЛОГОВ РОССИИ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«ПЕРМСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

ИМЕНИ АКАДЕМИКА Е.А. ВАГНЕРА ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА

ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ»

ОБЪЕДИНЕНИЕ ПРАКТИКУЮЩИХ ОНКОЛОГОВ ПЕРМСКОГО КРАЯ

УНИВЕРСИТЕТ Г. ПЕРУДЖИ (ИТАЛИЯ)

РЕГИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР ОНКОЛОГИИ И ЭНДОКРИНОЛОГИИ

(УМБРИЯ, ИТАЛИЯ),

НАЦИОНАЛЬНЫЙ КЛУБ ХИРУРГОВ ИТАЛИИ

ОНКОЛОГИЯ – XXI ВЕК

Материалы I Итало-российской научной конференции по онкологии и эндокринной хирургии V Международной научной конференции «ОНКОЛОГИЯ – XXI ВЕК»

XIV Международной научной конференции «ЗДОРОВЬЕ НАЦИИ – ХХI ВЕК»

23–29 мая 2010 г.

г. Сполето, Италия Пермь Издательство «Книжный формат»

УДК 362:616–058-08-084- ББК 3 11 (2) О Онкология – XXI век: материалы I Итало-российской конференции по О 58 онкологии и эндокринной хирургии и V Международной научной конференции по онкологии. – Пермь: Изд-во «Книжный формат», 2010. – 330 с.

ISBN 978-5-98975-324- В материалах международных научных конференций по онкологии, организуемых Пермской государственной медицинской академией им. акад. Е.А. Вагнера и Объединением практикующих онкологов Пермского края совместно с университетом г. Перуджи, Региональным центром онкологии и эндокринной хирургии (Умбрия) и Национальным клубом хирургов Италии представлены результаты научных исследований ученых и врачей из 25 регионов России, регионов Центральной и Южной Италии, а также их коллег из США, Республик Азербайджан, Казахстан, Узбекистан и Украина. В работах отражены инновационные технологии в области профилактики, диагностики, лечения и реабилитации онкологических больных. Ряд статей посвящен проблемам национального здравоохранения.

Материалы рассчитаны на научных сотрудников, преподавателей вузов, студентов медицинских вузов, специалистов органов управления здравоохранения и лечебно-профилактических учреждений, социологов, психологов.

The results of investigations of scientists and physicians from 25 regions of Russia, regions of Central and Southern Italy, their colleagues from USA, Republics of Azerbaijan, Kazakhstan, Uzbekistan and Ukraine are published in the materials of International scientific conferences in oncology organized by Perm State Academy of Medicine named after Acad. E.A. Wagner and Association of Practical Oncologists of Perm Region in cooperation with University of Perugia, Regional Center of Oncology and Endocrine Surgery (Umbria), National Club of Italian Surgeons. Innovation technologies in prophylaxis, diagnosis, treatment and rehabilitation of patients are presented in the papers. Some abstracts are devoted to the problems of national public health.

The collection of abstracts is intended for physicians, scientific workers and students of medical institutions, specialists of health care administration and treatment and prophylactic establishments, sociologists, psychologists.

УДК 362:616–058-08-084- ББК 3 11 (2) Главные редакторы:

О.А. Орлов (Россия), И.П. Корюкина (Россия) Редакционная коллегия:

Р.А. Агаев (Азербайджан) Ф. д’Айелло (Италия) М. д’Айелло (Италия) Т.Ю. Бабич (Украина) А.В. Важенин (Россия) Н. Кармински (Израиль) М. Сильвестри (Италия) В.В. Старинский (Россия) М. Тонато (Италия) Т.Ю. Ефимова – отв. за выпуск (Россия) ISBN 978-5-98975-324-6 © Объединение практикующих онкологов Пермского края, © Пермская государственная медицинская академия, Милостивые государыни и милостивые государи!

Глубокоуважаемые коллеги! Dear friends and colleagues!

I’m really happy to invite you to participate Имею честь пригласить вас принять учаat the first Italian-Russia Congress «Oncology and стие в работе международной научной конфеEndocrine Surgery XXI». This is the absolutely ренции «ЗДОРОВЬЕ НАЦИИ – XXI ВЕК», first initiative in the relations between our two в рамках которой организуются V международcountries and we are happy to begin it with such ная конференция «ОНКОЛОГИЯ – XXI ВЕК»

an important group of specialists.

и I Итало-российская конференция по онколоOur collaboration with colleagues from Perm гии и эндокринной хирургии. Конференции проводятся традиционно в мае, четырнадцатый год подряд, на этот раз в Италии, городах Риме, не случаен – с итальянскими онкологами и энWe hope that our co-operation will achieve докринными хирургами нас связывает професa new level as the participation of colleagues from сиональное сотрудничество. Представители университета г. Перуджи, госпиталей Терни и Нарни принимали участие в XVII Всероссийendocrine surgery could be an interesting opportuском симпозиуме по эндокринной хирургии (г. Пермь, 2008 г.), публиковали результаты своих исследований в материалах симпозиума и IV Международной конференции по онколоand in Italy.

гии, организованной пермскими учеными в ХоWe will be happy to present to our Russian шимине (Вьетнам) весной 2009 г.

Мы убеждены, что нам есть чему поthe region Umbria through the activity of учиться друг у друга. На конференциях по онOncological service and Department of Endocrine кологии планируется обсудить как глобальные проблемы организации онкологических служб разных стран, скрининга злокачественных опуbest in Italy so to get acquainted with it could be холей, так и более узкие вопросы диагностики и лечения новообразований различной локалиWe also are very curious to know more зации, реабилитации онкологических больных.



В состав российской делегации входят представители из многих регионов страны, а также специалисты из Узбекистана, КазахI hope that everybody will enjoy staying стана, Украины, Азербайджана, наши давние партнеры – онкологи из Израиля.

Рад приветствовать вас среди участников конференций! Желаю всем интересной, активItalian wines and to feel Italian hospitality which is ной работы, новых встреч, потрясающих впеalmost as famous as the Russian one.

чатлений от Италии и крепкого здоровья на многие годы!

доктор медицинских наук

, профессор

ГЕНЕРАЛЬНЫЙ СПОНСОР

СПОНСОРЫ:

THYROIDECTOMY WITH ULTRASONIC DISSECTOR:

A MULTICENTRIC EXPERIENCE*

Fabio d’Ajello1, Roberto Cirocchi1, Giovanni Docimo2, Antonio Catania3, Guglielmo Ardito4, Lodovico Rosato5, Nicola Avenia Department of Surgical Science, Sapienza University of Rome Introduction The bases of the Thyroid surgery were founded by Theodor Billroth and Theodor Kocher at the end of XIX century (1). From the beginning of the XX century the innovations in this type of surgery were poor. In the last ten years MIVAT was introduced by prof.

Miccoli in 1999 (2) and some new instruments for the execution of section and more safe homeostasis of thyroidal vessels were also invented (LigaSure and Ultrasonic dissector).

LigaSure is a generator, which producing electric energy at high intensity and low voltage, coagulates vessels before their section (3–4). Ultrasonic dissector cuts and coagulates using lower temperatures (50–100 °C) compared with those used by electric energy at high intensity or by laser (100–400 °C). Also lateral thermic diffusion is minor and is of approximately 2 mm. The first ultrasonic dissector which entered in the market was Harmonic ACE with scissors of 5 mm of diameter and 14 of length (5). Recently it became possible to use Harmonic Focus scissors (length of 9 cm), much more ergonomic than the first one (6). Both instruments have scissors with curved active blade and is of inert branch with the function of taking. The quality of homeostasis depends on the pressure of the instrument and also on the level of “power output” of the generator (level 3 for coagulation and level 5 for coagulation and cutting). It is extremely important to have attention not to use active blade near nervous structures and parathyroids. We have conducted a clinical controlled trial (CCT) on 2.736 patients who had undergone thyroidectomy for goitre or thyroid carcinoma. The endpoint of this study was to evaluate the benefits of ultrasonic dissector vs conventional technique (vessel legation and tight) in patients undergoing thyroid surgery.

Between January 2007 and December 2009 a CCT was conducted on 2.736 consecutive patients admitted to our clinical wards, who had undergone thyroidectomy for goitre or thyroid carcinoma.

Inclusion criteria were:

– absence of concomitant metabolic (diabetes), infective or hematological pathologies;

– patients not undergoing corticosteroid or immunosuppressive treatment.

Exclusion criteria were:

– presence of severe obesity;

Статья печатается в авторском переводе.

– patients undergoing thyroidectomy and lymphadenectomy;

– patients undergoing secondary surgery in the cervical region;

– patients undergoing thyroidectomy for locally advanced tumors;

– patients with goitres submerged in the thorax.

All patients underwent a minimum ambulatory follow up of 30 days.

The 2.736 patients enrolled in this CCT were divided in two groups: 1.021 patients (203 male and 818 female) underwent thyroidectomy with ultrasonic dissector (UAS) and 1.715 patients (369 male and 1.346 female) underwent thyroidectomy with conventional technique (vessel ligation and tight) (CT).

Outcomes of Interest The following outcomes were used to compare the thyroidectomy group with UAS versus CT group:

1. Operative duration (minutes).

2. Operative blood loss (mL).

3. Transient laryngeal nerve palsy (no. of patients).

4. Permanent laryngeal nerve palsy (no. of patients).

5. Transient hypocalcemia (no. of patients).

6. Permanent hypocalcemia (no. of patients).

7. Average post operative hospitalisation.

8. Infection of the wound.

The operative time (UAS 80 minutes mean, 50 to 120 min., vs CT 120 minutes, 70 to 180 minutes) was much lower in the thyroidectomy with UAS group. The incidence of transient laryngeal nerve palsy (UAS 17/1.021 patients, 1.6 %, vs CT 16/1.715 patients, 0.9 %) was higher in the thyroidectomy with UAS group; the incidence of permanent laryngeal nerve palsy was similar in two groups (UAS 9/1.021 patients, 0.9 %, vs CT 18/1.715 patients, 1 %). The incidence of transient hypocalcemia (UAS 98/1.021 patients, 9.5 %, vs CT 132/1.715 patients, 7.7 %) was higher in the thyroidectomy with UAS group;





there are no relevant differences in the incidence of permanent hypocalcemia (UAS 26/1. patients, 2.5 %, vs 35/1.715 patients, 2 %) which was similar in two groups. Also the average post-operative hospitalisation was similar in two groups (2 days).

Discussion From our CCT the main advantage of UAS is shorter operation duration. The significant reduction of the operative time is consequent to the simultaneous coagulation/dissection of UAS, this technique is quicker once the need to have repetitive 'clip, cut and tie' (7); this advantage is present also by LigaSure usage. The reduction of operative time permits also significant reduction of costs of the usage of operating room (8).

The incidence of post-operative complications represents a disadvantage of UAS as far as transient complications are concerned (transient laryngeal nerve palsy: 1.6 % in UAS vs 0.9 % CT; transient hypocalcemia: 9.5 % in UAS vs 7.7 % in CT) and is similar in permanent complications (permanent laryngeal nerve palsy: 0.9 % in UAS vs 1 % in CT; permanent hypocalcemia: 2.5 % in UAS vs 2 % in CT).

Hypocalcemia, as a result of inadequate preparation during the surgical procedure, is the most common post-operative complication after thyroidectomy (9). Permanent recurrent laryngeal nerve palsy was observed in 1.4 % in the total thyroidectomy (TT) group, 1.2 % in the subtotal thyroidectomy (ST) group, and 0.9 % in the hemithyroidectomy (HT) group;

permanent hypocalcemia was observed in 3.5 % in TT group, 2.5 % in the ST group, in 1.4 % in the HT group (10). Reoperation for recurrent goitre and central neck dissection for thyroid cancer increases the risk of parathyroidectomy (p = 0.001); but there is no statistically significant difference in the incidence of post-operative hypocalcemia (p = 0.55) (11).

A systematic review of the adverse effects of thyroidectomy combined with central neck dissection compared with thyroidectomy alone doesn’t evidence the increased permanent morbidity by performing the procedure at the same time as thyroidectomy (12). A other systematic review was undertaken for the diagnosis of recurrent laryngeal nerve palsy after thyroidectomy: the average incidence of temporary RLNP after thyroid operations is 9.8 % and the incidence of permanent RLNP is 2.3 %. The RLNP rate varied according to the method of examining the larynx and ranged from 26 % to 2.3 % (13).

In spite the fact that the new techniques are continuously proposed to avoid nervous lesions of larynx and parathyroid (intraoperative laryngeal nerve monitoring during thyroidectomy, routine intraoperative rapid parathyroid hormone monitoring) (14–17) the experience of surgeon and the choice of surgical technique represent the unique causes of hypocalcemia and laryngeal nerve palsy.

Kocher has already evidenced this problem: “Since we have adhered strictly to this procedure, the hoarseness, formerly so frequently observed after operation, has now become exceptional”. Subsequently in 1919 Halsted wrote in “The Operative Story of Goitre”:

“Kocher, neat and precise, operating in a relatively bloodless manner, scrupulously removed the entire gland, doing little damage outside its capsule, Billroth, operating more rapidly, and, as I recall his manner, with less regard for the tissues and less concern for the hemorrhage, might easily have removed the parathyroids or at least have interfered with their blood supply, and have left fragments of the thyroid” (18).

Conclusions Actually, the only significant advantage shown from this CCT is represented in terms of cost-effectiveness (reduction of the usage of operating room and hospitalization) for patients treated with UAS, subsequent to the significant reduction of operative duration. Although the analysis showed that the patients who were treated with ultrasonic dissector don’t present more favourable results in incidence of post-operative transient complications: transient laryngeal nerve palsy (1.6 % in UAS vs 0.9 % in CT) and of transient hypocalcaemia (9.5 % in UAS vs 7.7 % in CT).

There is no significant difference in the incidence of permanent laryngeal nerve palsy (0.9 % in UAS vs in 1 % CT) and permanent hypocalcaemia (2.5 % in UAS vs 2 % in CT).

The experience of surgeon is the only important factor which can influence the appearance of these complications; the usage of Ultrasonic dissector can only help surgical action but can’t replace the experience of the operator.

References

1. Ellis H. Thyroid and parathyroid. In: Ellis H (ed). The Cambridge illustrated history of surgery. Cambridge University Press, Cambridge 2009. 195–209.

2. Iacconi P., Bendinelli C., Miccoli P. Endoscopic thyroid and parathyroid surgery.

Surg Endosc. 1999; 13: 314–5.

3. Heniford B.T., Matthews B.D., Sing R.F., Backus C., Pratt B., Greene F.L. Initial results with an electrothermal bipolar vessel sealer. Surg Endosc. 2001; 15(8): 799–801.

4. Kiriakopoulos A., Dimitrios T., Dimitrios L. Use of a diathermy system in thyroid surgery. Arch Surg. 2004; 139(9): 997–1000.

5. Parker D.J., Krupa K., Esler R., Vujovic P., Bennett I.C. Use of the harmonic scalpel in thyroidectomy. ANZ J Surg. 2009 Jun; 79(6): 476–80.

6. Prgomet D., Janjanin S., Bili M., Prstaci R., Kovac L., Rudes M., Kati V.

A prospective observational study of 363 cases operated with three different harmonic scalpels. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2009 Dec; 266(12): 1965– 7. Foreman E., Aspinall S., Bliss R.D., Lennard T.W. The use of the harmonic scalpel in thyroidectomy: 'beyond the learning curve'. Ann R Coll Surg Engl. 2009; 91(3): 214–6.

8. Sebag F., Fortanier C., Ippolito G., Lagier A., Auquier P., Henry J.F. Harmonic scalpel in multinodular goiter surgery: impact on surgery and cost analysis. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2009; 19(2): 171–4.

9. Proczko-Markuszewska M., Kobiela J., Stefaniak T., Lachiski A.J., Sledziski Z.

Postoperative PTH measurement as a predictor of hypocalcaemia after thyroidectomy. Acta Chir Belg. 2010; 110(1): 40–4.

10. Vaiman M, Nagibin A, Olevson J. Complications in primary and completed thyroidectomy. Surg Today. 2010; 40(2): 114–8.

11. Youssef T., Gaballah G., Abd-Elaal E., El-Dosoky E. Assessment of risk factors of incidental parathyroidectomy during thyroid surgery: A prospective study. Int J Surg. 2010.

12. Chisholm E.J., Kulinskaya E., Tolley N.S. Systematic review and meta-analysis of the adverse effects of thyroidectomy combined with central neck dissection as compared with thyroidectomy alone. Laryngoscope. 2009; 119(6): 1135–9.

13. Jeannon J.P., Orabi A.A., Bruch G.A., Abdalsalam H.A., Simo R. Diagnosis of recurrent laryngeal nerve palsy after thyroidectomy: a systematic review. Int J Clin Pract.

2009; 63(4): 624–9.

14. Donnellan K.A., Pitman K.T., Cannon C.R., Replogle W.H., Simmons J.D. Intraoperative laryngeal nerve monitoring during thyroidectomy. Arch Otolaryngol Head Neck Surg.

2009; 135(12): 1196–8.

15. Dralle H., Sekulla C., Lorenz K., Brauckhoff M., Machens A. Intraoperative monitoring of the recurrent laryngeal nerve in thyroid surgery. World J Surg. 2008; 32(7):

1358–66.

16. Grodski S, Serpell J. Evidence for the role of perioperative PTH measurement after total thyroidectomy as a predictor of hypocalcemia. World J Surg. 2008; 32(7): 1367–73.

17. Sabour S., Manders E., Steward D.L. The role of rapid PACU parathyroid hormone in reducing post-thyroidectomy hypocalcemia. Otolaryngol Head Neck Surg. 2009; 141(6):

727– 18. Halsted W.S. The operative story of goitre. The Author's Operation. The Johns Hopkins Hospital Reports 1920; 19, 2: 257–61.

ТИРЕОИДЭКТОМИЯ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ УЛЬТРАЗВУКОВОГО

ДИССЕКТОРА: МУЛЬТИЦЕНТРОВОЙ ОПЫТ

Fabio d’Ajello1, Roberto Cirocchi1, Giovanni Docimo2, Antonio Catania3, Guglielmo Ardito4, Lodovico Rosato5, Nicola Avenia1, Региональное отделение эндокринной хирургии, университет г. Перуджи, отделение хирургических наук, Сапиенза университет, г. Рим3, Цель. Мы провели клиническое контролируемое исследование (ККИ) на больных, которые подвергались тиреоидэктомии по поводу зоба или рака щитовидной железы. Цель данного исследования – оценить преимущество использования ультразвукового диссектора по сравнению с традиционным методом (лигирование и сжатие сосудов) у больных, подвергающихся тиреоидной хирургии.

Материалы и методы. С января 2007 по декабрь 2009 проводилось клиническое контролируемое исследование на 2.736 больных, поступивших в нашу клинику, которым проводили тиреоидэктомию по поводу зоба или рака щитовидной железы. Их делили на две группы: 1.021 больной (203 мужчин и 818 женщин) подвергался тиреоидэктомии с помощью ультразвукового диссектора (УАЗ) и 1.715 больных (369 мужчин и 1.346 женщин) – тиреоидэктомии традиционным методом (ТМ) (лигирование и сжатие сосудов).

Результаты. Время операции (УАЗ – в среднем 80 мин., 50 – 120 мин. ТМ – 120 мин., 70 – 180 мин.) было намного меньше при проведении тиреоидэктомии в группе с применением УАЗ. Частота временного паралича гортанного нерва (УАЗ – 17/1.021 больного, 1,6 %, ТМ – 16/1.715 больных, 0,9 %) была выше при проведении тиреоидэктомии в группе с УАЗ; частота долговременного паралича гортанного нерва была одинакова в обеих группах (УАЗ – 9/1.021 больного, 0,9 %, ТМ – 18/1.715 больных, 1 %). Частота временной гипокальциемии (УАЗ – 98/1.021 больного, 9,5 %, ТМ – 132/1.715 больных, 7,7 %) была выше при проведении тиреоидэктомии УАЗ; не было выявлено значимых различий в частоте долговременной гипокальциемии (УАЗ – 26/1.021 больного, 2,5 %, ТМ – 35/1.715 больных, 2 %), которая была одинакова в обеих группах. Одинакова была и средняя послеоперационная госпитализация в обеих группах (2 дня).

Выводы. Фактически единственным важным преимуществом, обнаруженным в результате проведения клинического контролируемого исследования, является эффективность затрат (сокращение времени использования операционной и сроков госпитализации) на больных, которых лечили при использовании УАЗ и, как следствие, значительное уменьшение продолжительности операции. Хотя анализ показал, что больные, которых лечили с помощью ультразвукового диссектора, не показывают более благоприятных результатов по частоте таких послеоперационных временных осложнений, как временный паралич гортанного нерва (1,6 % при УАЗ против 0,9 % при ТМ) и временная гипокальциемия (9,5 % при УАЗ против 7,7 % при ТМ). Не выявлено значительной разницы в частоте долговременного паралича гортанного нерва (0,9 % при УАЗ против 1 % при ТМ) и долговременной гипокальциемии (2,5 % при УАЗ против 2 % при ТМ). Опыт хирурга – единственный важный фактор, который может повлиять на появление этих осложнений; применение ультразвукового диссектора может помочь только хирургическим действиям, но не заменит опыт оператора.

Ключевые слова: тиреоидэктомия, ультразвуковой диссектор, гармонический скальпель, гипокальциемия, паралич гортанного нерва.

THE RADIO-GUIDED MINIMALLY INVASIVE SURGERY

IN THE TREATMENT OF PRIMARY HYPERPARATHYROIDISM*

Fabio d’Ajello, Michele d’Ajello, Sergio Galasse, Mauro Iapadre, Roberta Lucchini, Massimo Monacelli, Alessandro Sanguinetti, Nicola Avenia Regional Department of Head, Neck and Soft tissues endocrine surgery «S. Maria» Hospital, Terni – «S. Maria Della Misericordia» Hiopital, Perugia, Italy The minimally invasive approach to parathyroid surgery is considered an efficient alternative to traditional cervicotomy when the pre-operative diagnostic work-up indicates a single parathyroid adenoma. In 85–90 % of primitive hyperparathyroidism is caused by a hyper functional single parathyroid nodule. Imaging techniques (ultrasound, SPECT), and intra operative diagnostic techniques (radio-guided surgery, intra operative parathyroid hormone assay) contribute to the success and development of specialized centres which prefer this technique.

The control of postoperative pain and better cosmetic results, obtained without worsening of therapeutical results, represent the last target of mininvasive technique for HPT.

Статья печатается в авторском переводе.

The most important aspects to obtain good results:

good training of surgical staff, good preoperative diagnosis (ecography, scintigraphy and if necessary SPECT), intra operative research with 99mTc sestamibi, intra operative monitoring of PTH, In preoperative research we practice:

calciuria and PTH dosage, bone’s density must not exceed 2 times the standard for age and sex, clinical evidence like neurological and muscular disease, cervical ecography and SPECT, For the exclusory criteria:

positive anamnesis for parathyroid familial and/or MEN disease, past surgical approach in cervical region, thyroidal goiter, past irradiation in cervical region, Material and surgical approach:

for the minimally invasive approach we used to practice an incision of 2 cm. Two hours before operation we reintroduce 185 Mbq of 99m Tc sestamibi. After the section of the platisma, we study radioactivity with gamma Probe2000®, identify the adenoma, than we remove the parathyroid and practice another control of the gland and the residual area. We use also a cam of 5mm, 30° if we practice a central access and 5mm 0° if we practice a lateral access.

The most important results are:

high therapeutical success, contained costs for short recovery in Hospital, one day surgery, good esthetical results.

МИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНАЯ РАДИОХИРУРГИЯ

ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПЕРВИЧНОГО ГИПЕРПАРАТИРЕОЗА

Fabio d’Ajello, Michele d’Ajello, Sergio Iapadre, Roberta Lucchini, Massimo Monacelli, Alessandro Sanguinetti, Nicola Avenia Региональное отделение эндокринной хирургии головы, госпиталь «Св. Мария Делла Мисерикордия», Перуджи, Италия Минимально инвазивный подход к паратиреоидной хирургии считается эффективной альтернативой традиционной цервикотомии, когда предоперационная диагностика показывает одну паратиреоидную аденому. В 85–90 % случаев первичный гиперпаратиреоз (ГПТ) вызывается гиперфункцией одного паратиреоидного узла. Методы воспроизведения изображения (ультразвук, SPECT) и интраоперационные диагностические методы (радиохирургия, интраоперационный анализ паратиреоидного гормона) способствуют развитию специализированных центров, которые предпочитают данный метод. Контроль послеоперационной боли и хорошие косметические результаты, полученные без ухудшения терапевтических результатов, представляют собой окончательную цель минимально инвазивного метода для лечения ГПТ. Наиболее важные условия для получения положительных результатов: хорошая подготовка операционного персонала, качественная предоперационная диагностика (эхография, гамма-топография и, при необходимости, SPECT), интраоперационный мониторинг ГПТ. При предоперационном исследовании мы практикуем кальциурию и дозирование при ГПТ, шейную эхографию и SPECT; плотность кости не должна в 2 раза превышать стандарт. Эксклюзивные критерии: положительный анамнез, хирургическое вмешательство в шейном отделе и зобе щитовидной железы, облучение шейного отдела. Материал и хирургический подход: для минимально инвазивного подхода мы использовали разрез 2 см.

За два часа до операции повторно вводили 185 Mbq 99m Tc sestamibi. После рассечения исследуем радиоактивность при использовании гамма Probe 2000®, идентифицируем аденому, затем удаляем околощитовидную железу и проводим еще один контроль железы и остальной области. Наиболее важные результаты: большой терапевтический успех, умеренные затраты при однодневной операции. Хорошие эстетические результаты.

Ключевые слова: гиперпаратиреоз, паратиреоидная хирургия, минимально инвазивный метод, положительные результаты.

CARDIAC COMPLICATIONS AGAINST THE BACKGROUND

OF HORMONE THERAPY IN PATIENTS OPERATED

FOR HIGHLY DIFFERENTIATED THYROID CANCER T1-T2*

The problem of therapeutic regimen for taking levothyroxin (suppressive or substitute) in patients with thyroid cancer following the operation is still being discussed. The severity of postoperative hypothyroidism depends on the amount of the preserved thyroid tissue after resection, its functional state and the ability to regenerate. Postoperative hypothyroidism has been observed to depend on the volume of operative intervention performed for various thyroid pathologies. Suppressive therapy is aimed to decrease the concentration of TSH in blood to the range less than 0.1 µIU/l. The recommended dose of levothyroxin in such a case is from 2.4 to 2.8 mg per 1 kg of body weight daily depending on the patient’s age and concomitant diseases. The dose is reduced in case of heart diseases. For patients having some heart pathology the initial dose is 25 mg per day, 25 mg being added every other week until the range of TSH is from 0.1 to 0.3 µIU/l.

Purpose of Study The purpose of study is to analyze the efficiency of suppressive and substitute hormone therapy in patients with highly differentiated thyroid cancer T1–T2 associated with cardiac pathology and to improve the results of treating such group of patients.

Materials and Methods In order to compare the results of treatment and to analyze the received data all the patients have been divided into two groups. Group I included 74 patients who had undergone organ-preserving operations. Group II included 71 patients who had undergone more extensive operations: hemithyroidectomy with subtotal thyroid lobe resection or thyroidectomy.

Results and Discussion The morbidity rate of cardiovascular pathology is high in both analyzed groups. Cardiac pathologies diagnosed in Group I patients were as follows: ischemic heart disease in 19 patients (26 %), postinfarction cardiosclerosis in 4 patients (5 %), II grade chronic cardiac insufficiency in 7 patients (9 %), different kinds of arrythmia in 4 patients (5 %), hypertension in 18 patients (24 %), cerebrovascular disease in 11 patients (15 %). The total number of Статья печатается в авторском переводе.

patients with cardiovascular pathology in Group I was 19 (26 %). Cardiac pathologies diagnosed in Group II patients were as follows: ischemic heart disease in 22 patients (31 %), postinfarction cardiosclerosis in 6 patients (8 %), II grade chronic cardiac insufficiency in 7 patients (10 %), different kinds of arrythmia in 6 patients (8 %). Vascular pathology included hypertension – 24 patients (33 %), cerebrovascular disease – 9 patients (13 %). The total number of patients with cardiovascular pathology in Group I was 24 (34 %).

Daily doses of levothyroxin in Group I were 50 µg in 29 patients, 75 µg in 28 patients, 100 µg in 9 patients, 125 µg in 2 patients, 150 µg in 1 patient. Daily doses of levothyroxin in Group II were 100 µg in 23 patients, 125 µg in 26 patients, 150 µg in 11 patients, 200 µg in 7 patients, 250 µg in 2 patients, 300 µg in 2 patients. An adverse effect of hormone therapy on cardiovascular system has been observed in both studied groups.

Therefore it is very important to reduce the dose of the administered hormone therapy in such patients. The adverse effects were noted to appear in patients who were taking 75 and more µg /day of levothyroxin. More frequent attacks of stenocardia and a pain syndrome have been observed in 4 patients from Group I and in 5 patients from Group II. Ciliary arrythmia (irregular heart beat in the form of permanent atrial fibrillation), heart intermissions have been observed in 13 patients from Group I and in 16 patients from Group II. ECG changes were as follows: permanent atrial fibrillation, extrasystole, depression of S-T segment. Those ECG changes have been registered in 13 patients from Group I and in 16 patients from Group II.

We have also observed that 12 patients, who did not suffer from ischemic heart disease or hypertension, started to complain of tachycardia at rest (5 patients from Group I and 7 patients from Group II). Episodes of tachycardia have been noted to appear 30–40 minutes after taking levothyroxin and therefore some patients had to distribute the suppressive dose of the hormone into two intakes: before breakfast and before dinner in order to reduce heart beat.

Thus, 38 out of 43 patients with associated pathology and 12 patients without any concomitant diseases started to experience side effects from taking high doses of administered hormone.

It should be noted that 5 patients from Group I did not receive substitute hormone therapy. One patient (the volume of surgical intervention consisted of extensive thyroid isthmus resection) did not receive hormone therapy because of cardiotoxic effect of levothyroxin, the medication being discontinued 2 years after the operation following the advice of cardiologists. Two patients stopped taking levothyroxin as their hormone levels became normal. Hormone therapy has been discontinued in two patients because of hyperthyroidism developed against the background of substitute hormone dose. Hormone dosage regimen has been re-evaluated in all the patients.

Conclusions: The administration of high doses of levothyroxin caused diverse effects in cardiovascular system in 32 % of patients from Group I and in 44 % of patients from Group II. In hormone therapy following organ-preserving operations the dose of levothyroxin depends on the amount of the resected thyroid tissue. Organ-preserving operations allow to reduce the dose of levothyroxin 2 times and sometimes to withdraw it.

ОСЛОЖНЕНИЯ НА СЕРДЦЕ НА ФОНЕ ГОРМОНАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

У БОЛЬНЫХ, ОПЕРИРОВАННЫХ ПО ПОВОДУ

ВЫСОКОДИФФЕРЕНЦИРОВАННОГО РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Т-1-Т-

городская клиническая больница № 11, г. Рязань, Россия Введение больших доз левотироксина оказывало различное действие на сердечнососудистую систему 32 % больных из группы I и 44 % больных из группы II. При проведении гормонотерапии после органосохраняющих операций доза левотироксина зависит от количества резецированной ткани щитовидной железы. Органосохраняющие операции позволяют уменьшить дозу левотироксина в 2 раза, а иногда отменить его.

Ключевые слова: дозы левотироксина, органосохраняющая операция.

ENDOVIDEOSURGICAL APPROACH IN ADRENAL TUMORS*

V.G. Aristarkhov, S.V. Biryukov, D.A. Puzin, A.G. Sarankin State Medical University named after Acad. I.P. Pavlov, Ryazan, Russia Rapid development of endocrine surgery in recent years is accompanied by widespread adoption of new techniques, first of all endovideosurgical methods. But in the surgical treatment of adrenal glands it is possible to use these new endovideosurgical methods only in the clinics, which are provided with modern hormone laboratories, and which have experienced surgeons in their staff able to perform open operations on adrenal glands.

During the last 10 years we have performed 52 videoendoscopic adrenalectomies in patients with adrenal tumors, 35 of them being performed laparoscopically and 17 by retroperitoneal approach. 28 adrenalectomies have been performed by anterolateral laparoscopic approach, 4 – by direct approach, 3 – by lateral approach. All laparoscopic operations have been performed in patients with right adrenal gland tumors. In 8 cases adrenalectomy by anterolateral approach was associated with cholecystectomy. Besides that there were 4 conversions to open operations.

Retroperitoneal approach has started to be applied only since 2006. Among 17 operations performed by retroperitoneal lateral approach 12 operations were with the left approach and 3 – with the right approach. The size of tumors was not more than 5 cm. In two cases there was a conversion to an open operation. In two cases pheochromocytoma without clinical manifestations was observed. In 3 cases adrenalectomy was associated with the kidney upper pole resection.

In adrenal tumors more than 8 cm in diameter showing the signs of malignancy and in case of pheochromocytoma (especially with the size more than 5 cm) an open approach is preferable: transverse laparotomy or thoracophrenotomy in the 10th intercostal space (in case of malignancy lymph node dissection is obligatory). Lumbar approach is not practically applied in open operations. In case of adrenal tumor with the size less than 8 cm without any signs of malignancy and with pheochromocytoma less than 5 cm in diameter (with low symptoms and preoperative treatment with - and -adrenolytic agents) and in the absence of commissures we consider right laparoscopic and left laparoscopic adrenalectomy with the retroperitoneal approach to be the operation “of choice”. At the same time in case of adrenal tumors some authors suggest to perform videoendoscopic adrenalectomy by retroperitoneal lateral approach, both left and right one. The application of videoendoscopic retroperitoneal approach is based on the fact that it is less traumatic: no pneumoperitoneum is observed, which could restrict diaphragm movement, that is very important in associated pathology of cardiac and respiratory systems; postoperative pain syndrome is weaker than after laparoscopic approach. The drawbacks of this approach are a smaller volume of retroperitoneal space when the approach is performed from the right side (comparing to the left one), a short accessible length of adrenal vein (in large tumors the access to the vein is complicated requiring a preparatory tumor mobilization, which is often connected with its traumatism.

Статья печатается в авторском переводе.

Laparoscopic approach may be direct, anterolateral and lateral. A direct approach is difficult to perform in case of obesity or hepatomegaly, there being a possibility of its damage with the retractor. In anterolateral approach these drawbacks are reduced. The last two approaches make it possible to perform cholecystectomy. In lateral approach ribs serve as a framework, the intestines are moved away medially by gravity action, the distance to adrenal glands is shorter. This affords to maintain lesser intraperitoneal pressure, which is important in associated heart and lung diseases and obesity.

Thus, the success of surgical treatment of patients with adrenal tumors mostly depends on the choice of a rational individual surgical approach. This affords to decrease the rate of intra- and postoperative complications. It should also be noted that during an operation there may be a conversion to an open operation. So, open approaches will never loose their value.

ОБ ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКОМ ДОСТУПЕ

ПРИ ОПУХОЛЯХ НАДПОЧЕЧНИКА

В.Г. Аристархов, С.В. Бирюков, Д.А. Пузин, А.Г. Саранкин Медицинский университет им. акад. И.П. Павлова, г. Рязань, Россия Бурное развитие эндокринной хирургии в последние годы связано с широким внедрением в хирургическую практику новых технологий и, прежде всего, эндовидеохирургических методов. Но использовать эндовидеотехнологии в хирургии надпочечников можно только в тех клиниках, где имеется современная гормональная лаборатория, а также хирурги, обладающие опытом открытых операций на надпочечниках.

За последние 10 лет нами выполнено 52 видеоэндоскопических адреналэктомий при опухолях надпочечников, из них 35 – лапароскопически, 17 – ретроперитонеально.

28 выполнены переднебоковым лапароскопическим доступом, 4 – прямым, 3 – боковым доступом. Все лапароскопические операции выполнялись при опухолях правого надпочечника. В 8 случаях адреналэктомия сочеталась с холецистэктомией при переднебоковом доступе. Кроме этого, были 4 конверсии на открытую операцию.

Ретроперитонеальный доступ применяем только с 2006 г. Из 17 операций с ретроперитонеальным боковым доступом 12 – выполнены слева и 3 – справа. Размер опухолей не превышал 5 см. В двух случаях перешли на открытую операцию. В двух случаях была феохромоцитома без клинических проявлений. В трех случаях адреналэктомия сочеталась с резекцией верхнего полюса почки.

Так, при опухолях надпочечника более 8 см, признаках ее злокачественности и при феохромоцитоме (особенно более 5 см в диаметре) предпочтителен открытый доступ: поперечная лапаротомия или торакофренотомия в 10-м межреберье (в случае злокачественности – обязательная лимфодиссекция). При открытых операциях практически отказались от поясничного доступа. Если опухоль надпочечника менее 8 см, нет признаков злокачественности, феохромоцитома менее 5 см (при условии малосимптомности и предоперационной подготовки - и -адреноблокаторами), а также нет спаечного процесса, считаем операцией выбора правостороннюю лапароскопическую и левостороннюю ретроперитонеолапароскопическую адреналэктомию. В то же время некоторые хирурги при опухолях надпочечников выполняют видеоэндоскопическую адреналэктомию ретроперитонеальным боковым доступом как слева, так и справа.

Применение видеоэндоскопического ретроперитонеального доступа обосновывается меньшей травматичностью (отсутствует пневмоперитонеум, который ограничивает движение диафрагмы, что важно при сопутствующей патологии сердечной и дыхательной систем; послеоперационный болевой синдром меньше, нежели после лапароскопического доступа). Отрицательными моментами, затрудняющими при этом доступе операцию справа, являются меньший (по сравнению с левой стороной) объем забрюшинного пространства, короткая правая надпочечниковая вена (при больших размерах опухоль закрывает доступ к вене, что требует предварительной мобилизации опухоли и чаще сопряжено с ее травматизацией).

Лапароскопический доступ может быть прямым, переднебоковым и боковым.

Прямой доступ затруднителен при ожирении, увеличении печени, возможно повреждение ее ретрактором. Переднебоковой доступ несколько уменьшает эти недостатки. Два последних доступа позволяют выполнять сочетанную холецистэктомию. При боковом доступе задействуется каркасная функция ребер, кишечник отходит медиально под действием силы тяжести, меньше расстояние до надпочечников. Это позволяет поддерживать меньшее внутрибрюшное давление, что важно при сопутствующих заболеваниях сердца, легких и ожирении.

Таким образом, успех хирургического лечения больных с новообразованиями надпочечников в значительной мере определяется выбором рационального, индивидуализированного хирургического доступа. Это позволяет снизить частоту интра- и послеоперационных осложнений. Нельзя не принимать во внимание, что во время операции приходится прибегать к конверсии. Поэтому открытые доступы никогда не потеряют своего значения.

EPIDEMIOLOGY OF THYROID DISTURBANCES

AFTER THE CHERNOBYL DISASTER*

R.V. Aristarkhov, D.A. Puzin, V.G. Aristarkhov, M.I. Shilova Medical University named after Acad. I.P. Pavlov, Ryazan, Russia As a result of Chernobyl Disaster vast territories of Ryazan region have been exposed to low level radioactive contamination (0.5–5.0 мКи/km2 according to Cs137) including radioactive iodine isotopes. High activity of iodine isotopes, the duration of its exposure in environmentally unfavourable iodine deficiency regions (Ryazan region is considered to be one of them) resulted in the increase of radioinduced thyroid pathology in our region.

Ryazan region is among the most affected by the Chernobyl disaster territories in Russia. Due to the great increase of thyroid pathology rate followed the Chernobyl disaster, in 1992 Endocrine surgery department was opened in Ryazan, the admission of in- and outpatients being carried out by the surgeons working in that department. Thus, all surgical cases of thyroid pathology have been concentrated in one hospital.

In the period of 6–10 years after the disaster the number of patients with radioinduced pathology has greatly increased (thyroid cancer – 3 times, thyroid adenoma – 8 times, autoimmune thyroiditis – 14 times).

Besides, nodular pathology has undergone qualitative changes, namely: there appeared a great number of patients with multiple adenomas, which is 1/3 of all cases with adenomas.

Another qualitative change is the increase of patients with associated pathology. Thus, in 60 % of cases cancer is associated with some other pathology, thyroid adenomas associated with nodular colloid goiter or with autoimmune thyroiditis being the most common.

Special endocrine surgery departments, which provide examination and treatment both of in- and out-patients, contribute to timely diagnosis and differentiation of patients with radioinduced thyroid pathology.

The implementation of our inventions and new methods in the care and treatment of patients with AIT, de Quervain’s disease (acute nonsuppurative thyroiditis), postoperative hypothyroidism, toxic goiter afforded to achieve good results in the short period of time. Thus, Статья печатается в авторском переводе.

immune-modulating laser-therapy helps to avoid hypothyroidism in patients with AIT; the application of anti-inflamatory frequency of infrared spectrum makes it possible to avoid glucocorticoids in the treatment of patients with acute nonsuppurative thyroiditis; the morbidity rate of postoperative hypothyroidism in patients with toxic goiter has decreased up to 4 %.

Thanks to organ-preserving operations it was possible to decrease the dose of L-thyroxin 2 times for patients with thyroid papillary cancer, and even to discontinue it in some cases.

Conclusion. The increase of radioinduced thyroid pathology is shown to be obvious in spite of relatively low level of radionuclide contamination of our region.

We suggest that special endocrine surgery departments be established in every region, the admission of out-patients being provided for timely diagnosis and differentiation of thyroid pathology as well as for a regular check-up.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ТИРЕОИДНОЙ ПАТОЛОГИИ

ПОСЛЕ ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ КАТАСТРОФЫ

Р.В. Аристархов, Д.А. Пузин, В.Г. Аристархов, М.И. Шилова Медицинский университет им. акад. И.П. Павлова, г. Рязань, Россия В результате аварии на ЧАЭС значительные территории Рязанской области подверглись радиоактивному загрязнению малого уровня (0,5–5,0 мКи/км2 по Сs137), в том числе и радиоактивными изотопами йода. Высокая активность изотопов йода, длительность его воздействия в таком экологически неблагоприятном йоддефицитном регионе, как Рязанская область, привело к росту радиоиндуцированной патологии щитовидной железы (ЩЖ).

В связи с резким увеличением патологии ЩЖ в Рязани с января 1992 г. было открыто отделение эндокринной хирургии вместе с амбулаторным приемом, который осуществлялся хирургами этого отделения. Поэтому вся практическая хирургическая патология ЩЖ с этого времени была сконцентрирована в этом стационаре.

Через 6–10 лет после аварии количество больных радиоиндуцированной патологией резко увеличилось (рак ЩЖ вырос в 3 раза, аденома – в 8, АИТ – в 14 раз).

Помимо количественных изменений в узловой патологии появились качественные, а именно – большое количество больных с множественными аденомами ЩЖ, причем они составляют 1/3 от всех аденом. Другим качественным изменением стало увеличение больных с сочетанной патологией. Так, рак более чем в 60 % случаев стал встречаться на фоне другой патологии, но чаще сочетанная патология встречается у больных с аденомами ЩЖ на фоне узлового коллоидного зоба и на фоне аутоиммунного тиреоидита (АИТ).

Создание специализированного отделения и амбулаторного приема хирургаэндокринолога способствовало быстрому выявлению и дифференцировке радиоиндуцированной патологии ЩЖ.

Наши изобретения, введенные в практическую деятельность, новые методы тактики ведения и лечения больных АИТ, тиреоидитом де Кервена, послеоперационным гипотиреозом (ПОГ), диффузно-токсическим зобом (ДТЗ), раком ЩЖ позволили быстро получить хорошие результаты. Так, проведение иммуномодулирующей лазеротерапии у больных с АИТ не приводит к гипотиреозу; противовоспалительная частота инфракрасного спектра позволила исключить глюкокортикоиды в лечении больных с тиреоидитом де Кервена, ПОГ у больных с ДТЗ снизился до 4 %.

Органосохраняющие операции при папиллярном раке ЩЖ позволили снизить у этих больных дозу L-тироксина в 2 раза, а у некоторых больных и отменить его.

Заключение. Несмотря на относительно небольшой уровень загрязнения радионуклеидами нашего региона, рост радиоиндуцированной патологии ЩЖ очевиден.

Считаем, что в каждом регионе необходимо создать специализированное хирургическое эндокринологическое отделение и организовать амбулаторный прием для выявления и дифференцировки патологии ЩЖ, а также и для диспансерного наблюдения.

POST-OPERATIVE HYPOTHYROIDISM

FOLLOWING ORGAN-PRESERVING OPERATIONS*

Medical University named after Acad. I.P. Pavlov, Ryazan, Russia Post-operative hypothyroidism (POH) is one of the most common complications of operations on the thyroid gland (TG) in the long-term period. Its incidence is from 3.4 % to 86 % according to different authors. The basic factor of POH onset following the operation is the amount of the thyroid tissue left and its functional state.

There are a great number of articles which deal with the problems of the diagnosis of autoimmune thyroiditis (AIT) and prophylaxis of hypothyroidism caused by this disease. The indications for surgical treatment in this group of patients have been systemized. Several studies have been conducted to reveal that any damage of the TG tissue (surgical intervention, inflammation, radioactive species) can be the initiative agent leading to AIT onset. And if the rate of the development of the autoimmune process in the TG tissue following the inflammatory disease (acute nonsuppurative thyroiditis, acute thyroiditis) is known to be between 20 % and 53 %, the incidence of lymphocytic thyroiditis following TG surgery for nodular goiter is still unclear.

The purpose was to study AIT incidence following organ-preserving surgery for multinodular euthyroid goiter and to develop the approach to the patients with this pathology.

Methods and Materials.

We examined 326 patients operated for multinodular goiter at the Department of Endocrine Surgery of Ryazan Municipal Clinical Hospital №11 г. in 2000. All the patients were examined in 5 postoperative years. In 80 female patients (24.5 %) with the average age of 53.4±6 hypothyroidism was diagnosed in 1–2.5 years after the operation. 39 patients among those (48.8 %) were operated for colloid goiter (subtotal resection of the whole gland was performed in 7 patients, subtotal resection of one lobe was done in 29, and limited resection of one lobe – in 3), 31 patients (38.8 %) were operated for TG adenomas (limited resection of one lobe was performed in 14 patients, limited resection of both lobes – in 13, subtotal resection of one lobe – in 4), 10 patients (12.5 %) were operated for adenomas associated with the colloid goiter (all of them underwent subtotal resection of one lobe). The routine histological study of the removed TG tissue did not reveal lymphoid infiltration.

All the female patients did not take thyroid hormones during the first postoperative year and were in the state of euthyroidism (confirmed by hormonal studies). 39 patients operated for colloid goiter took iodine preparations for half a year.

Results and Discussion In the period from 1 to 2.5 years following the operation all the patients appealed for medical aid because of the developed hypothyroidism symptoms.

The patients have been examined taking into consideration their complaints and the history of thyroid gland resection. The investigation consisted of a physical examination, thyroid remains ultrasound, measurement of thyroid hormone levels in blood plasma including TSH and T4 (free thyroxine index) and antibodies to thyroperoxidase. All patients Статья печатается в авторском переводе.

had a higher level of thyrotrophic pituitary hormones (14,3±5,5 мкМЕ/мл) and a lower level of T4 (free thyroxine index) (7,0±1,3 пмоль/л), which confirmed the diagnosis of POH. But the cause of hypothyroidism was not quite clear as the thyroid remains were large enough to provide proper functioning of the gland (V = 12,9±2,5 см3), and during the first postoperative year the patients were in the state of euthyroidism. Further thyroid ultrasound evaluation showed a characteristic image of autoimmune process in the thyroid tissue (diffuse heterogeneity, low echogenicity, the presence of multiple fine hypoechogenic structures in the parenchyma). Measurement of antibodies to thyroperoxidase showed a considerable increase of values in all patients of this group (323,9±126,9 Ед/л).

The investigation results proved that the cause of hypothyroidism developed in the longterm postoperative period was AIT. Thyroid gland resection was likely to provoke the development of autoimmune process in the thyroid tissue, which gradually led to hypothyroidism.

All patients had to undergo a course of laser-therapy on the thyroid gland in accordance with the standard methods and were administered hormones from 50 to 125 mg daily. The dose of L-thyroxine was adjusted during further evaluations and measurement of thyroid hormone levels. In later periods we administered laser-therapy only for the patients taking small doses of hormones (50 mg/day) in order to arrest the process of autoaggression and to preserve the functioning remains of thyroid parenchyma. Laser-therapy for patients taking high doses of thyroid hormones is considered to be unreasonable. Those patients practically have no functioning thyroid parenchyma, and laser-therapy may inhibit the growth of lymphoid infiltration.

Conclusion AIT is one of the main causes of hypothyroidism. In a number of cases (in our study – 24.5 %) autoimmune process develops in the thyroid remains in a year or later following surgical intervention and leads to the development of hypothyroidism. According to our experience, these cases of hypothyroidism are diagnosed at the late stage so we are not able to administer immune modulating treatment using infrared spectrum of laser irradiation.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ГИПОТИРЕОЗ

ПРИ ОРГАНОСБЕРЕГАЮЩИХ ОПЕРАЦИЯХ

Медицинский университет им. акад. И.П. Павлова, г. Рязань, Россия Одним из основных осложнений операций на щитовидной железе (ЩЖ) в отдаленном периоде является послеоперационный гипотиреоз (ПОГ). Его частота, по данным различных ученых, составляет от 3,4 до 86 %. Основными определяющими факторами развития ПОГ после операции являются количество оставляемой тиреоидной ткани и ее функциональное состояние.

Существует множество работ, посвященных вопросам диагностики аутоиммунного тиреоидита (АИТ), профилактике гипотиреоза при этом заболевании, систематизированы показания к хирургическому лечению данной группы пациентов. Проведено несколько исследований, в которых отмечено, что провоцирующим фактором развития АИТ служит любое повреждение ткани ЩЖ (хирургическое вмешательство, воспаление, радиоактивные изотопы). Если процент развития аутоиммунного процесса в ткани ЩЖ после воспалительных заболеваний (тиреоидит де Кервена, острый тиреоидит) изучен и составляет от 20 до 53 %, то частота развития лимфоцитарного тиреоидита после операций на ЩЖ по поводу узловых форм зоба остается неизученной.

Цель исследования: изучение частоты возникновения АИТ после органосохраняющих операций по поводу многоузлового эутиреоидного зоба и разработка тактики ведения больных с этой патологией.

Материалы и методы. Нами были обследованы 326 больных, оперированных по поводу многоузлового зоба в отделении эндокринной хирургии МУЗ ГКБ № 11 г. Рязани в 2000 г. Все больные были осмотрены через 5 лет после операции. У 80, что составило 24,5 % (все женщины, средний возраст 53,4±6 лет), гипотиреоз был диагностирован через 1–2,5 года после операции. Из них 39 (48,8 %) оперированы по поводу коллоидного зоба (7 пациентам выполнена субтотальная резекция всей железы, 29 – субтотальная резекция одной доли, 3 – частичная резекция одной доли ЩЖ), (38,8 %) – по поводу аденом ЩЖ (14 больным выполнена частичная резекция одной доли, 13 – частичная резекция обеих долей, 4 – субтотальная резекция одной доли), 10 (12,5 %) – по поводу аденом в сочетании с коллоидным зобом (всем выполнена субтотальная резекция одной доли). В ходе планового гистологического исследования удаленной ткани ЩЖ лимфоидной инфильтрации выявлено не было.

Все пациентки в первый год после операции не принимали тиреоидные гормоны и находились в состоянии эутиреоза (подтверждено гормональными исследованиями), 39 больных после операций по поводу коллоидного зоба в течение полугода принимали препараты йода.

Результаты и обсуждение. В сроки от 1 года до 2,5 лет после операции все больные обратились за медицинской помощью в связи с развившимися симптомами гипотиреоза.

Больные были обследованы, учитывая жалобы и резекцию ЩЖ в анамнезе. В план обследования вошли общий осмотр, УЗИ тиреоидных остатков, определение уровня ТТГ и свободного Т4 и антител к тиропероксидазе в сыворотке крови. У всех пациентов этой группы мы выявили повышение уровня тиреотропного гормона гипофиза (14,3±5,5 мкМЕ/мл) и снижение уровня свободного Т4 (7,0±1,3 пмоль/л), что подтвердило диагноз ПОГ. Но причина гипотиреоза была не совсем понятна, т.к. после операции у пациентов оставалось достаточно функционирующей ткани железы (V = 12,9±2,5 см3), и в первый год после операции они находились в состоянии эутиреоза. При дальнейшем обследовании (УЗИ) мы обратили внимание на то, что у этих больных имелась характерная ультразвуковая картина аутоиммунного процесса в ткани железы (диффузная неоднородность, снижение эхогенности, наличие множества мелких гипоэхогенных образований в паренхиме). При определении уровня антител к тиропероксидазе у всех пациентов этой группы мы выявили ее клинически значимое повышение (323,9±126,9 Ед/л).

Данные обследования позволили нам установить причину гипотиреоза, развившегося в позднем послеоперационном периоде, – АИТ. Судя по всему, резекция ЩЖ явилась провоцирующим фактором для развития аутоиммунного процесса в ткани железы, который постепенно привел к гипотиреозу.

Всем больным был проведен курс лазеротерапии на область ЩЖ по стандартной методике и назначена заместительная доза гормонов (от 50 до 125 мкг/сут.). При последующих осмотрах под контролем гормонального исследования проводилась коррекция дозы L-тироксина. В дальнейшем лазеротерапию мы проводили только пациентам, принимающим небольшую дозу гормонов (50 мкг/сут.), с целью приостановить процесс аутоагрессии и сохранить оставшуюся функционирующую тиреоидную паренхиму.

Проведение лазеротерапии больным, принимающим большую дозу тиреоидных гормонов, считаем нецелесообразным. У этих пациентов практически не осталось функционирующей тиреоидной паренхимы, а лазеротерапия может только приостановить нарастание лимфоидной инфильтрации.

Заключение. АИТ является одной из основных причин гипотиреоза. В ряде случаев (по результатам нашего исследования в 24,5 %) аутоиммунный процесс развивается в тиреоидном остатке через год и более после хирургического вмешательства и приводит к гипотиреозу. Как показывает наш опыт, эти случаи гипотиреоза поздно диагностируются, и мы не имеем возможности вовремя назначить иммуномодулирующее лечение с помощью инфракрасного спектра лазерного облучения.

TO THE PROBLEM OF CAUSES OF ERRONEOUS SURGICAL INTERVENTION

IN ACUTE NONSUPPURATIVE THYROIDITIS (DE QUERVAIN’S DISEASE)*

Acute nonsuppurative thyroiditis (de Quervain’s disease), an inflammatory disease of the thyroid gland of virus etiology, occurs rather seldom comparing to such pathology as nodular goiter, autoimmune thyroiditis and diffuse toxic goiter but more often than acute thyroiditis and ligneous thyroiditis (Riedel’s disease).

According to our data acute nonsuppurative thyroiditis is more common at the age from 30 to 50 years. In women it occurs much more frequently than in men. From 2000 the number of patients ill with de Quervain’s thyroiditis increased 4 times comparing to the previous years. Those patients undergo treatment both at endocrine therapy department and at endocrine surgery department of city hospital No.11 in Ryazan, the number of those treated at the surgery department constantly increasing. This can be explained by the fact that endocrine surgery department applies a principally new method in the management of such patients with the help of low-intensity laser radiation of infra-red spectrum, which has certain advantages over traditionally used glucocorticoid therapy. The method has no side effects, and the disability period of patients with acute nonsuppurative thyroiditis is reduced.

The severity of the clinical course may be different, that is why we divided patients into three groups. Group I includes patients with a mild course of acute nonsuppurative thyroiditis, only local symptoms being present: pains in the thyroid gland in swallowing and palpation, infiltration of the affected lobe, subfebrile temperature. Group II patients have a moderate clinical course: alongside with the above mentioned symptoms the rise of temperature to 38 °С is observed and the pulse rate increases up to 100 beats per minute. Group III – a severe course of acute nonsuppurative thyroiditis: body temperature rises up to 39–40 °С, the pulse rate is 120 beats per minute. Group I patients have been administered laser therapy as a separate method of treatment (infra-red spectrum of diffuse laser radiation with the wave length 0.89 µm, laser power 3.5 W, frequency 3000 Hz, being applied over each thyroid lobe for 3 minutes). In case of a moderate clinical course laser therapy is administered in combination with nonsteroid anti-inflamatory preparations (Ortophenum, Ketorol, Nimesulid). In severe clinical course and recurrence cases alongside with laser therapy and nonsteroid anti-inflamatory preparations Kenalog-40 is added, it being injected into the thyroid tissue from 1 to 3 times. We have been granted a patent of RF for the combined method of treatment of acute nonsuppurative thyroiditis.

About 900 operations on the thyroid gland per year are performed at endocrine surgery department. Our study showed that every year among all operated cases acute nonsuppurative thyroiditis turned out to be histologically diagnosed in 1–2 patients. We studied case histories of those patients in order to find out the cause of diagnostic pitfalls, due to which the patients had to undergo an operation.

Characteristic clinical manifestations of acute nonsuppurative thyroiditis are as follows:

dense and painful in palpation area of the thyroid tissue, which is characterized by low echogenicity, heterogeneous structure and blurred outlines on ultrasound examination. High ESR is also characteristic for de Quervain’s thyroiditis. If these manifestations are not taken into consideration the diagnosis might be wrong.

In the present study we draw conclusions based on three case histories of operated patients with acute nonsuppurative thyroiditis.

Статья печатается в авторском переводе.

In all three cases the patients experienced slight pains over the inflammation area, which was dense and rigid on palpation, mimicking the clinical picture of malignant thyroid neoplasm. All patients had a high level of ESR on admission, inflammation foci looked like areas of low echogenicity with blurred outlines, nodules or areas of heterogeneous structure being detected on ultrasound examination, the picture, which can also be typical for thyroid cancer.

Cytological examination failed to diagnose acute nonsuppurative thyroiditis. During surgical interventions there were certain technical difficulties in all the cases due to marked adhesions caused by inflammation. In one case there occurred transient one-sided paresis of larynx in the postoperative period. Intraoperative histological examination was incorrect in two of the three cases. All patients developed hypothyrosis after the operation: in one patient it was due to thyroid gland extirpation and the other two developed autoimmune thyroiditis in the left thyroid lobes.

In conclusion it should be noted that in the cases under discussion acute nonsuppurative thyroiditis was imitating nodular goiter, which resembled to a great extent malignant thyroid neoplasm, the fact that led to erroneous surgical intervention.

К ПРОБЛЕМЕ ПРИЧИН ОШИБОЧНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

ПРИ ПОДОСТРОМ ТИРЕОИДИТЕ (БОЛЕЗНЬ ДЕ КЕРВЕНА)

городская клиническая больница № 11, г. Рязань, Россия Подострый тиреоидит (болезнь де Кервена), воспалительное заболевание щитовидной железы вирусной этиологии, встречается довольно редко по сравнению с такой патологией, как узловой зоб, аутоиммунный тиреоидит и диффузный токсический зоб, но чаще, чем острый тиреоидит и хронический фиброзный тиреоидит. С 2000 г. количество больных с подострым тиреоидитом (болезнь де Кервена) возросло в 4 раза по сравнению с предыдущими годами. Около 900 операций на щитовидной железе в год проводится в отделении эндокринной хирургии. Наше исследование показало, что каждый год подострый тиреоидит был гистологически диагностирован у 1–2 больных. Мы изучили истории болезни этих пациентов для того, чтобы выяснить причину диагностических ошибок, из-за которых они были прооперированы. В данном исследовании мы делали заключение, основываясь на трех историях болезни пациентов, оперированных по поводу подострого тиреоидита. Цитологическое исследование не выявило подострого тиреоидита. Во время операции были определенные технические трудности во всех случаях из-за выраженной адгезии, вызванной воспалением. В одном случае наблюдался временный односторонний парез гортани в послеоперационном периоде.

Интраоперационное гистологическое исследование было неверным в двух из трех случаев. У всех больных после операции развился гипотиреоз. Итак, необходимо отметить, что в обсуждаемых случаях подострый тиреоидит имитировал узловой зоб, который в значительной степени имел сходство с доброкачественным новообразованием щитовидной железы, что привело к ошибочному хирургическому вмешательству.

Ключевые слова: подострый тиреоидит, гистологическая диагностика, диагностическая ошибка, хирургическое вмешательство.

OPERATIVE VIDEOTHORACOSCOPY AND RECONSTRUCTIVE PLASTY

IN THE COMPLEX TREATMENT OF STAGE III BREAST CANCER*

Z.P. Beknazarov 2, R.Sh. Khasanov1, S.N. Navrusov 2, A.Kh. Ismagilov Department of Breast Surgery, Clinical Oncological Centre Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, Kazan, Russian Federation Department of Mammology, National Oncological Research Centre Ministry of Health of the Republic of Uzbekistan, Tashkent, Uzbekistan Introduction The breast cancer (BC) is one of the most widespread oncological diseases in women all over the world. Last years in the majority the economically advanced countries of the world there is noted the steady growth of morbidity and mortality due to breast cancer [8, 9, 12].

In Russia BC occupies a leading place in structure of female oncological disease and accounts for 10,6 % from all newly revealed malignant neoplasms in women in 2005 [4]. The number of novel sick women with BC continues to be increased and may achieve 1,5 million by 2010 [1]. It is proposed that in 2007 in USA there will be revealed about 178 480 cases of BC and 40 460 patients will die due to this disease [7].

In the Republic of Uzbekistan BC is also the most frequent and aggressive kind of neoplasms in women with strong tendency to growth of morbidity rate (in 2005 6,3 cases per 100 000 population).

Among the basic reasons of unsatisfactory results of BC treatment it should be considered delayed diagnostics of disease, and also insufficient efficacy of used methods of therapy, as in 55–60 % cases to the moment of treatment it is already observed invasive tumorous process [2]. In 2003 there were registered 46 300 new cases of BC, 25,4 % of them were presented by breast cancer of stage III and annually about 11–12 thousand of patients with BC stage III were revealed in Russia.

The special interest is induced by BC of the central and medial localization, at which the frequency of metastasis lesions in the parasternal collector according to the data of different authors changes from 15,7 % (Sigal Е.I. et al., 1996) up to 60 % in tumors Т4 (Trigolosov А.V., 2001), on the average 20,6 % [3, 5]. According to the International classification of malignant tumors by system TNM the parameter N3 (МPRS, 2003 г.) means a lesion of parasternal lymph nodes and relates to the III C stage of disease [6].

For obtaining of the reliable information about the condition of parasternal collector the performance of simultaneous parasternal lymphadenectomy with the diagnostic and therapeutic purpose is proved.

We think it would be rationally to share our information with our colleagues taking into account the urgency of the question of combination of videothoracoscopic parasternal lymphadenectomy with various ways of simultaneous reconstruction in stage III of BC.



Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 6 |
Похожие работы:

«Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека ФБУН Федеральный научный центр медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения Российская академия медицинских наук, отделение профилактической медицины Управление роспотребнадзора по Пермскому краю ФГБОУ ВПО Пермский государственный национальный исследовательский университет ОХРАНА ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ ПРОМЫШЛЕННЫХ ТЕРРИТОРИЙ Материалы всероссийской научно-практической...»

«Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию ЦЕНТРАЛЬНО-ЧЕРНОЗЕМНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР РАМН РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ ЕСТЕСТВЕННЫХ НАУК КУРСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ Материалы 74-й межвузовской итоговой научной конференции студентов и молодых ученых: МОЛОДЕЖНАЯ НАУКА И СОВРЕМЕННОСТЬ, посвященной Году молодежи в России 21-22 апреля 2009 года ЧАСТЬ II Курск – 20...»

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ЧЕЛЯБИНСКОЙ ОБЛАСТИ ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ЧЕЛЯБИНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ (ГОУ ВПО ЧелГМА РОСЗДРАВА) МАТЕРИАЛЫ II МЕЖДУНАРОДНОЙ (IX ИТОГОВОЙ) НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКОЙ КОНФЕРЕНЦИИ МОЛОДЫХ УЧЕНЫХ Издательство Челябинская государственная медицинская академия Челябинск, 2011 УДК 61+57 ББК 51+28 М 45 Материалы II международной (IX...»

«Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования САРАТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ СТУДЕНЧЕСКОЕ НАУЧНОЕ ОБЩЕСТВО Материалы межрегиональной научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием Молодежь и наук а: итоги и перспективы Издательство Саратовского медицинского университета 2008 УДК 61:001:005.745]-053.81 (470.44) СГМУ “2008” (06) ББК...»

«8-12 февраля 2012 года, Москва, конгресс-центр ТПП РФ (ул. Ильинка, 6). (Последнее обновление 16.01.12) 8 февраля 9 февраля 10 февраля 11 февраля 12 февраля IX Конференция Косметология 10.00-12.05. СЕКЦИЯ № 8 10.00-18.00. 10.00-18.00. Антивозрастная и VI Международная VI Международная 10.00-14.20. СЕКЦИЯ № 5 Химические пилинги восстановительная конференция по конференция по сравнительные медицина перманентному перманентному Инъекционная характеристики макияжу макияжу контурная пластика,...»

«Министерство здравоохранения Российской Федерации Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Клиника нервных болезней лечебного факультета Российское Общество по изучению головной боли при поддержке Европейской Федерации головной боли и Российского общества по изучению боли СБОРНИК ДОКЛАДОВ Российской научно-практической конференции с международным участием ГОЛОВНАЯ...»

«ИНФОРМАЦИОННОЕ ПИСЬМО №2 Научно-практическая конференция с международным участием СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ И УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ В КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЕ - II 5-6 июня 2014 года Санкт-Петербург УВАЖАЕМЫЕ КОЛЛЕГИ! Приглашаем Вас к участию в работе научно-практической конференции с международным участием Современные технологии функциональной и ультразвуковой диагностики в клинической медицине-II, которая состоится в Конгрессном центре ПетроКонгресс по адресу: Санкт-Петербург,...»

«Oncology — XXI Century Public Health and Education Materials of IV (XIII) International Scientic Conference Ho Chi Minh — Perm 2009 Ассоциация онкологов России Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Пермский краевой онкологический диспансер Онкология – XXI век Здоровье и образование Материалы IV (XIII) Международной...»

«0 МОЛОДЕЖНЫЙ НАУЧНЫЙ ФОРУМ: ЕСТЕСТВЕННЫЕ И МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ Электронный сборник статей по материалам VIII студенческой международной заочной научно-практической конференции № 1 (8) Январь 2014 г. Издается с марта 2013 года Москва 2014 УДК 50+61 ББК 20+5 М 75 М 75 Молодежный научный форум: Естественные и медицинчкие наук и. Электронный сборник статей по материалам VIII студенческой международной заочной научно-практической конференции. — Москва: Изд. МЦНО. — 2014. — № 1 (8) / [Электронный...»

«СЕВЕРНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР СЗО РАМН СЕВЕРНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ БЮЛЛЕТЕНЬ СЕВЕРНОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА №1 2012 (выпуск XXVIII) АРХАНГЕЛЬСК 2012 БЮЛЛЕТЕНЬ СЕВЕРНОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА № 1 – 2012 год (выпуск XXVIII) АННОТАЦИЯ: В бюллетене представлены работы молодых ученых (интернов, ординаторов, аспирантов) и студентов СГМУ и других вузах. Статьи бюллетеня отражают основные направления...»

«Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию ЦЕНТРАЛЬНО-ЧЕРНОЗЕМНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР РАМН РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ ЕСТЕСТВЕННЫХ НАУК Материалы 75-й Всероссийской научной конференции студентов и молодых ученых с международным участием: МОЛОДЕЖНАЯ НАУКА И СОВРЕМЕННОСТЬ, посвященной 75-летию КГМУ 20-21 апреля 2010 года ЧАСТЬ II Курск – 2010 Печатается по...»

«II МЕЖДУНАРОДНАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ Современные аспекты реабилитации в медицине стр. СОДЕРЖАНИЕ ПРЕДИСЛОВИЕ Арутюнян Б.Н. 3. 75 ЛЕТ ИНСТИТУТУ КУРОРТОЛОГИИ И ФИЗИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ. 5. ИСТОРИЯ И ВОЗРАЖДЕНИЕ Оргкомитет СТРАТЕГИЯ РАЗВИТИЯ ИНСТИТУТА, КАК МОДЕЛИ МНОГОПРОФИЛЬНОГО 13. НАУЧНО-УЧЕБНОГО И ПРАКТИЧЕСКОГО ЦЕНТРА ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ И Арутюнян Б.Н. ЭКОЛОГИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ КОНЦЕПЦИЯ РАЗВИТИЯ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ КАК 16. ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО НАПРАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ НАУКИ И Разумов А.Н. ПРАКТИЧЕСКОГО...»

«Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию ЦЕНТРАЛЬНО-ЧЕРНОЗЕМНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР РАМН РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ ЕСТЕСТВЕННЫХ НАУК Материалы 75-й Всероссийской научной конференции студентов и молодых ученых с международным участием: МОЛОДЕЖНАЯ НАУКА И СОВРЕМЕННОСТЬ, посвященной 75-летию КГМУ 20-21 апреля 2010 года ЧАСТЬ III Курск – 2010 Печатается по...»

«II МЕЖДУНАРОДНАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ Современные аспекты реабилитации в медицине СТРАТЕГИЯ РАЗВИТИЯ ИНСТИТУТА, КАК МОДЕЛИ МНОГОПРОФИЛЬНОГО НАУЧНО-УЧЕБНОГО И ПРАКТИЧЕСКОГО ЦЕНТРА ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ И ЭКОЛОГИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ Арутюнян Б.Н. НИИ курортологии и физической медицины МЗ РА, Ереван, Армения Необходимость разработки нами единой стратегии реформирования и развития НИИ курортологии и физической медицины МЗ РА исходила из результов проведенного в конце 2002 года ситуационного анализа. Методология...»

«ГоСУДАРСТвЕнноЕ бюДжЕТноЕ обРАзовАТЕЛЬноЕ УчРЕжДЕниЕ выСшЕГо ПРоФЕССионАЛЬноГо обРАзовАния КиРовСКАя ГоСУДАРСТвЕннАя мЕДицинСКАя АКАДЕмия миниСТЕРСТвА зДРАвооХРАнЕния и СоциАЛЬноГо РАзвиТия РоССийСКой ФЕДЕРАции АКТУАЛЬныЕ воПРоСы ХиРУРГичЕСКой ГЕПАТоЛоГии, ГАСТРоЭнТЕРоЛоГии и ТРАнСФУзиоЛоГии межрегиональная научно-практическая конференция с международным участием, посвященная 80-летию заслуженного деятеля наук и РФ, лауреата Государственной премии РФ, член-корреспондента РАмн, профессора...»

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ имени А.А. БОГОМОЛЬЦА РЕСПУБЛИКАНСКАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА 01053, г. Киев, ул. Ю.Коцюбинского, 9, тел.: (044) 486-49-80, (044) 486-19-55, e-mail: vm3@nmu.kiev.ua ПЕРВЫЕ ЧТЕНИЯ И МЕЖДУНАРОДНАЯ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ВНУТРЕННЕЙ МЕДИЦИНЫ, ПОСВЯЩЕННЫЕ 100-ЛЕТИЮ СО ДНЯ РОЖДЕНИЯ ПРОФЕССОРА А.П.ПЕЛЕЩУКА ИНФОРМАЦИОННОЕ ПИСЬМО Уважаемые коллеги! 26-27 сентября 2013 года на базе кафедры внутренней...»

«Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования врачей Иркутское общество кардиологов Департамент здравоохранения и социальной помощи администрации Иркутска Министерство здравоохранения Иркутской области СОЧЕТАННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И СОСТОЯНИЯ Материалы VII Байкальской конференции Иркутск 29 мая 2013 года УДК 616.1–08 ББК 54.1 К49 Сочетанные заболевания и состояния. Сборник материалов VII Байкальской межрегиональной конференции, Иркутск, 29 мая 2013 года. Под ред. Ф.И....»

«АМИНОКИСЛОТЫ КАК ЛЕКАРСТВЕННЫ Е СРЕДСТВА: ОТ  НАУЧНЫХ ДОСТИЖЕНИЙ К КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ  Опубликовано в трудах 3­ей Международной научно­практической конференции  Экспериментальная и клиническая фармакология,  Минск, 23­24 июня 2009  Мараховский Ю.Х. ГУО Белорусская медицинская академия последипломного  образования, Бровки 3­3, 220013, Минск, Республика Беларусь, rscg@open.by  Введение.  Существует  точка  зрения,  как  среди  ученых,  так  и  среди  врачей  практиков  и  организаторов ...»

«Департамент здравоохранения города Москвы Национальное медицинское общество профилактической кардиологии Московский центр внедрения достижений наук и и техники Москва НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ С МЕЖДУНАРОДНЫМ УЧАСТИЕМ ПРОФИЛАКТИКА 2014 11 июня 2014 года, г. Москва МАТЕРИАЛЫ КОНФЕРЕНЦИИ Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2014; 13 (июнь) Специальный выпуск - МАТЕРИАЛЫ КОНФЕРЕНЦИИ I. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ...............................................»

«Создатель Науки о Здоровье Кожи Научно-методический семинар: ЭНЦИКЛОПЕДИЯ ЗДОРОВЬЯ КОЖИ: ВСЕ О СЛАБОСТЯХ, ИММУНИТЕТЕ, ПОТЕНЦИАЛЕ И СКРЫТЫХ ВОЗМОЖНОСТЯХ САМОГО БОЛЬШОГО ЧЕЛОВЕЧЕСКОГО ОРГАНА. Семинар проводит была приглашена в преподавательский состав Академии, где раРЭЙЧЕЛ нее училась. В ее обязанности входило обучение и повышение квалификации специалистов в области инноваций в эстетической ЭКЕЛЬ медицине и ухода за кожей. На сегодняшний день д-р Экель является самым молодым доктором, добившимся...»









 
2014 www.konferenciya.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Конференции, лекции»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.