WWW.KONFERENCIYA.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Конференции, лекции

 

Pages:   || 2 | 3 |

«МАТЕРИАЛЫ ЮБИЛЕЙНОЙ КОНФЕРЕНЦИИ, ПОСВЯЩЕННОЙ 15-ЛЕТИЮ НИИ КЛИНИЧЕСКОЙ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ РЕВМАТОЛОГИИ РАМН Под редакцией академика РАМН, заслуженного деятеля науки РСФСР, профессора ...»

-- [ Страница 1 ] --

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Российская Академия медицинских наук

Волгоградское отделение Ассоциации ревматологов России

Научно-исследовательский Институт клинической

и экспериментальной ревматологии РАМН

Волгоградская медицинская Академия

МАТЕРИАЛЫ

ЮБИЛЕЙНОЙ КОНФЕРЕНЦИИ,

ПОСВЯЩЕННОЙ 15-ЛЕТИЮ

НИИ КЛИНИЧЕСКОЙ И

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ РЕВМАТОЛОГИИ

РАМН Под редакцией академика РАМН, заслуженного деятеля науки РСФСР, профессора А. Б. Зборовского

ВЫПУСК ВОСЕМНАДЦАТЫЙ

Волгоград 2000 УДК 616-002.77 (06) Материалы Юбилейной конференции, посвященной 15-летию НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН: Сб. / Под ред.

академика РАМН, заслуженного деятеля науки РСФСР, профессора А. Б. Зборовского. – Вып. 18. Волгоград, 2000. – 192 с.

Настоящий сборник научных работ включает материалы Юбилейной конференции, посвященной 15-летию НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН. В нем представлено участие 15 регионов России и республики Беларусь. Включены лекции по актуальным проблемам ревматологии.

Рассматриваются вопросы этиологии, патогенеза, эпидемиологии, диагностики, лечения и реабилитации ревматизма, ревматоидного артрита, остеоартроза, подагры, болезни Бехтерева, реактивных артритов, остеохондроза позвоночника, заболеваний внесуставных мягких тканей, диффузных болезней соединительной ткани. Отражены результаты современных диагностических методов.

Раздел «Разное» включает оригинальные исследования по смежным специальностям.

Издание рассчитано на широкий круг научных работников, врачей, аспирантов и студентов старших курсов медицинских ВУЗов.

¤ Коллектив авторов, ¤ Составление. Оформление.

НИИ КиЭР РАМН, 15 лет НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН Дорогие коллеги!

Отечественная школа ревматологов занимает видное место в мировой науке.

Российскими учеными внесен существенный вклад в формирование современных концепций ревматологии.

Волгоградский НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН является вторым профильным институтом в России. Необходимость его создания как самостоятельного центра, курирующего регионы Нижнего Поволжья и Северного Кавказа, была обусловлена большой распространенностью ревматических заболеваний, дефицитом квалифицированных кадров ревматологов.

Отличительной чертой НИИ клинической и экспериментальной ревматологии является его тесная связь в работе с Волгоградской медицинской академией. Это позволяет объединить научно-технические потенциалы двух учреждений для комплексного решения вопросов борьбы с ревматическими заболеваниями, существенно повысить качество обучения будущих врачей по ревматологии, органически соединить учебу в аудиториях медицинской академии с непосредственной работой студентов в научных лабораториях института ревматологии, привлекать к научной работе практических врачей и готовить кадры молодых ученых.

За годы работы коллектива накоплены интересные клинически и теоретически значимые данные. Проведение юбилейной научно-практической конференции является логическим итогом многолетней работы дружного коллектива врачей и ученых.

В работе конференции примут участие представители более 15 регионов России, Республики Беларусь, Литвы. На предстоящей конференции представится возможность общения научных работников, практических врачей и вузовских сотрудников по современным теоретическим и практическим проблемам ревматологии. Участие в дискуссиях будет способствовать лучшему пониманию многих сложных аспектов ревматологии: диагностики, патогенеза, лечения и профилактики ревматических болезней.

Желаю всем участникам конференции плодотворной научной работы, творческих успехов и поздравляю коллектив НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН с юбилеем.

Президент РАМН академик В. И. Покровский Юбилейная конференция Волгоград 16-17 мая 2000 Академик РАМН ЗБОРОВСКИЙ А.Б. НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН, Волгоград; Кафедра госпитальной терапии Волгоградской медицинской академии

НЕКОТОРЫЕ ИТОГИ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКОЙ И ПРАКТИЧЕСКОЙ

РАБОТЫ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКОГО ИНСТИТУТА КЛИНИЧЕСКОЙ И

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ РЕВМАТОЛОГИИ РАМН ЗА 15 ЛЕТ

стория НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН И (НИИ КиЭР РАМН) начинается с открытия в г. Волгограде по Распоряжению Совета Министров СССР № 905 от 09.08.1984 года филиала Института ревматологии АМН СССР. В соответствии с приказом Президента РАМН № 55 от 16.09.1996 года филиал был преобразован в НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН в составе Отделения клинической медицины РАМН.

Основными направлениями научно-исследовательской деятельности института являются:

1. Ранняя диагностика и лечение системных заболеваний соединительной ткани (СЗСТ), изучение основных механизмов нарушения метаболизма 2. Изучение заболеваемости и распространенности основных ревматических болезней;

3. Совершенствование клинико-иммуно-биохимической диагностики и лечения заболеваний суставов и болезней мягких тканей опорно-двигательного аппарата;



4. Разработка научно обоснованных рекомендаций по снижению инвалидности и временной нетрудоспособности при основных СЗСТ;

5. Внедрение научных достижений ревматологии в практику здравоохранения.

За эти годы изучена активность более 40 ферментов различных метаболических циклов и систем: анаэробного гликолиза, цикла Кребса, протеолитической и антипротеолитической систем крови, энергетического метаболизма, антиоксидантной системы, пуринового метаболизма при основных ревматических заболеваниях в зависимости от их клинических особенностей и проводимого лечения. Это способствовало повышению качества диагностики, дифференциальной диагностики ревматических болезней и объективизации контроля эффективности проводимой терапии.

Изучены изоэнзимные спектры 12 ферментов в экстрактах тканей 10 органов у больных ревматизмом и системной красной волчанкой (СКВ), что позволило уточнить некоторые стороны патогенеза этих заболеваний. Изучены корреляционные связи между активностью энзимов в тканях и плазме крови, что способствовало выяснению генеза плазменной активности энзимов, механизмов гиперферментемии и дало возможность косвенно судить о метаболизме в тканях по уровню активности энзимов в плазме.

15 лет НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН На основе изучения активности антиоксидантных энзимов в плазме, эритроцитах и лимфоцитах крови больных ревматоидным артритом (РА), СКВ предложены и внедрены в клиническую практику новые методы лечения с использованием антиоксидантных препаратов. На основе клинико-иммунобиохимических данных доказана эффективность компрессов и ванн с бишофитом в лечении больных остеоартрозом (ОА) и РА.

Изучена распространенность ревматических болезней среди работников агропромышленного комплекса Волгоградской области. Выявлены факторы риска и внедрены методы профилактики с использованием адаптогенных препаратов.

Продолжаются работы по проблеме диагностики, дифференциальной диагностики, профилактике и лечению внесуставных заболеваний мягких тканей (ВЗМТ). Выработаны диагностические критерии и классификация ВЗМТ, имеющих весьма широкое распространение в стране, но редко диагностируемых в практике терапевтов и ревматологов. Получены новые оригинальные данные о метаболических и иммунологических нарушениях при этих заболеваниях. Созданы новые методы комбинированной терапии различных форм ВЗМТ с использованием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), артепарона, диметилсульфоксида, что позволило существенно повысить эффективность лечения подобных больных, сократить сроки лечения и временной нетрудоспособности, снизить частоту рецидивов и повысить качество жизни.

Разрабатывается новое направление по созданию иммобилизированых гранулированных антигенных препаратов (ИГАП) с диагностической и лечебной целями. Созданы новые селективные иммуносорбенты на основе полимеров с включенным в их структуру специфических лигандов, позволяющие эффективно удалять антитела к нативной ДНК у больных СКВ с люпус-нефритом и не обладающие деструктивным влиянием на форменные элементы крови. Разработка и внедрение новых селективных магнитосорбентов позволяет расширить показания к проведению гемосорбционных процедур, повысить их эффективность, специфичность, уменьшить травматичность за счет оптимального подбора материалов и воздействия физических факторов, снизить себестоимость за счет регенерации и повторного использования иммуносорбентов.

ИГАП с магнитными свойствами существенно повысили раннюю диагностику СКВ, системной склеродермии (ССД) и РА и используются также в качестве селективных гемосорбентов для удаления из крови больных РА ревматоидного фактора и антител к коллагену различных типов.

Разработаны иммуно-биохимические методы, повышающие качество ранней диагностики висцеральных поражений при РА. Изучена роль иммунных реакций с антигенами суставного хряща при остеоартрозе, что позволяет верифицировать диагностику синовита при его клинически невыраженных формах.

Продолжаются работы по прогнозированию эффективности различных препаратов при лечении больных РА и ОА на основе изучения иммунного статуса. Разработанные методы обеспечивают индивидуализацию проводимого лечения и экономический эффект за счет исключения из комплекса терапии заведомо неэффективных препаратов.

Выполняется работа по созданию оригинальных схем базисной терапии ревматических заболеваний, основанных на синхронизации митозов лимфоидных клеток с последующим фармакологическим лизисом.

Разрабатывается новое направление по диагностике, профилактике и лечению остеопороза у ревматических больных.

За прошедший период работы НИИ КиЭР РАМН (1985-2000 гг.) были достигнуты определенные успехи в борьбе с ревматическими заболеваниями, значительно улучшилась ранняя диагностика, что способствовало назначению терапии, адекватной клиническим особенностям заболеваний. Внедрены в клиническую практику современные методы терапии ревматических больных, что позволило существенно повысить эффективность лечения, снизить частоту рецидивов и уменьшить продолжительность временной нетрудоспособности больных, снизить летальность и значительно увеличить период от дебюта заболевания до наступления инвалидности.

За 15 лет работы сотрудниками НИИ КиЭР РАМН совместно с кафедрой госпитальной терапии Волгоградской медицинской академии в клиническую практику внедрено 96 современных методов диагностики ревматических заболеваний и 66 методов лечения. Сделано 26 изобретений и получено 9 патентов на них. Защищено 52 кандидатских и 6 докторских диссертаций. Опубликовано 705 научных работ. Проведено 13 конференций по научно-практическим проблемам ревматологии с привлечением специалистов из других городов страны и зарубежных коллег. Издано 4 сборника научных работ, 8 монографий, 82 методических разработки и пособия. Ежегодно консультируется 1200ревматических больных.





За эти годы на базе ФИР РАМН, НИИ КиЭР РАМН и кафедры госпитальной терапии Волгоградской медицинской академии прошли учебу и закончили клиническую ординатуру по ревматологии 106 практических врачей, аспирантов, большинство из которых стали квалифицированными врачамиревматологами, заведующими отделений, педагогами в Волгоградской медицинской академии. Закончили клиническую ординатуру и защитили кандидатские диссертации 6 аспирантов из стран Азии и Африки.

Несмотря на недостаточное финансирование научных работ, сотрудники НИИ не снижают темпа и глубины научных исследований, работая в основном по приоритетным направлениям. Лаборатории института оборудованы современной аппаратурой, позволяющей проводить научные разработки на высоком методическом уровне. В настоящее время осуществляется строительство ревматологической клиники. Таким образом, НИИ КиЭР РАМН имеет хорошие перспективы научно-практической деятельности.

15 лет НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН Лекции Академик РАМН ЗБОРОВСКИЙ А.Б. НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН, Волгоград; Кафедра госпитальной терапии ВМА

ГЛЮКОКОРТИКОИДЫ В РЕВМАТОЛОГИИ

стория применения глюкокортикостероидов в медицине неразрывно И связана с развитием ревматологии.

Еще в 1855 году исследованиями Аддисона была обнаружена важная роль надпочечников и описан синдром, названный его именем. Несмотря на это, гормоны, секретируемые в надпочечниках и столь важные для жизнедеятельности организма, были выделены только в начале XX века, и лишь тогда увеличилась продолжительность жизни больных аддисоновой болезнью.

В 1932 году Кушинг выявил заболевание, характеризующееся гиперфункцией надпочечников. К началу 40-х годов были выделены из коры надпочечников и кристаллизованы более 20 стероидоподобных веществ и изучена их структура.

Было обнаружено, что эти гормоны оказывают два типа действия, а именно – вызывают задержку солей и действуют на метаболизм углеводов. Это способствовало возникновению терминов «минералокортикоиды» и «глюкокортикоиды», и с тех пор эти названия остались за ними навсегда.

Важнейшей вехой было открытие Хенчем в 1949 году противовоспалительного действия этих препаратов. Впервые в мировой практике применили глюкокортикоиды для лечения ревматоидного артрита (РА) и достигли поразительного клинического эффекта. Это исследование ознаменовало начало новой эры в лечении воспалительных заболеваний человека. До сих пор глюкокортикоиды остаются наиболее универсальными противовоспалительными агентами, обладающими, кроме того, и выраженной иммуномодулирующей активностью.

Сфера применения глюкокортикоидов чрезвычайно широка и включает трансплантацию, аллергические и гематологические болезни, патологию почек, печени, кишечника, заболевания кожи, глаз и другое (табл. 1) Таблица 1 Заболевания, для лечения которых используются ГК Первичная и вторичная надпочечниковая недостаточность Ревматические заболевания Заболевания почек x гломерулонефрит x нефротический синдром Аллергические заболевания x ангионевротический отек x крапивница x контактный и атопический ринит x аллергический ринит x многоформная эритема Заболевания легких x бронхиальная астма x фулминантный или диссеминированный туберкулез x аспирационная пневмония x респираторный дистресс-синдром x саркоидоз Дерматологические заболевания x пузырчатка x псориаз Гастроэнтерологические заболевания x язвенный колит x болезнь Крона x глютеиновая энтеропатия x хронический активный гепатит x алкогольный гепатит Злокачественные новообразования x рак молочной железы x лейкозы x лимфозы x рвота, индуцированная химиотерапией Другие заболевания x септический шок x гиперкальциемия x пересадка органов x идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура x гемолитическая анемия x рассеянный склероз x отек мозга И, тем не менее, наиболее широкое применение глюкокортикоиды нашли при лечении ревматических болезней (табл. 2).

Лечение большинства ревматических заболеваний представляет пока все еще нерешенную проблему, так как этиология большинства этих заболеваний неизвестна, и мы не располагаем методами их причинного лечения. Несмотря на то, 15 лет НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН Таблица 2 Основные показания к системному назначению глюкокортикоидов при ревматических заболеваниях Ревматоидный артрит Некоторые формы РА в пожилом Системная красная Артрит или умеренные системные < Полимиозит/ Системные ваcкулиты Гигантоклеточный артериит; Острый микрокристал- При наличии противопоказаний к Побочные эффекты D-пеницилламином и др что некоторые принципиальные положения в терапии этих заболеваний почти везде одинаковы, все же существуют и различия между отдельными ревматологическими школами в нашей стране и за рубежом. Поэтому разрешите представить некоторые собственные взгляды на лечение глюкокортикоидами, которые являются результатом многолетнего опыта работы. Естественно, многое для уважаемых коллег достаточно известно, а некоторые материалы, возможно, могут послужить поводом для дискуссии.

Системное применение глюкокортикоидов является одним из основных подходов к лечению таких заболеваний как системная красная волчанка, смешанные заболевания соединительной ткани, дерматомиозит (полимиозит), ревматическая полимиалгия, системные васкулиты, позволяющим существенно улучшить прогноз и качество жизни больных. Глюкокортикоиды широко используются в комплексном лечении ССД, РА и даже у больных с тяжелыми формами серонегативных спондилоартропатий (анкилозирующий спондилоартрит, псориатическая артропатия и др.) и подагры. Локальное введение глюкокортикоидов - важный метод лечения артритов, патологии мягких тканей и связочного аппарата.Используемые в клинике глюкокортикоиды условно подразделяются на препараты короткого, среднего и длительного действия. Это деление основывается на продолжительности супрессии АКТГ после однократного приема препарата в дозе, эквивалентной 50 мг преднизона (табл. 3) Таблица Глюкокортикоиды короткого действия Кортизон Глюкокортикоиды среднего действия Триамсинолон (полькортолон, Глюкокортикоиды длительного действия Дексаметазон (дексавен, дексон) В первую группу входят короткодействующие глюкокортикоиды (кортизон, гидрокортизон, преднизон, преднизолон, метилпреднизолон = метипред), после приема которых синтез АКТГ восстанавливается через 24-36 часов. Во вторую группу включены глюкокортикоиды со средним по длительности периодом полужизни (триамсинолол = полькортолон), которые подавляют АКТГ на 48 часов. Третью группу составляют длительнодействующие глюкокортикоиды (дексаметазон = дексавен, бетаметазон), подавляющие АКТГ более чем на часов.

15 лет НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН Для лечения ревматических заболеваний используются главным образом глюкокортикоиды короткого действия – преднизолон, метипред. В тоже время препаратами выбора для ряда больных могут быть такие препараты, как триамсинолон (полькортолон, кенокорт) и дексаметазон (дексон) из-за непереносимости и побочных действий преднизолона.

Наша клиника имеет опыт многолетнего применения преднизолона и полькортолона. Известно, что длительный прием триамсинолона (полькортолона) нежелателен из-за более частого развития мышечных атрофий, похудания, слабости, поражения желудочно-кишечного тракта, а дексаметазона - из-за выраженного подавления функции коры надпочечников и значительной задержки жидкости.

Несмотря на то, что глюкокортикоиды используются при ревматических заболеваниях давно, остается много вопросов, касающихся адекватности доз, путей введения, длительности терапии, путей предотвращения побочных эффектов.

При ревматических заболеваниях широко применяются все виды глюкокортикоидной терапии (табл. 4).

Один из сложнейших вопросов терапии глюкокортикоидами – сочетание пользы и риска, то есть степени эффективности препарата и его безопасности в отношении развития нежелательных побочных эффектов.

Таблица I. Системное применение глюкокортикоидов x Ежедневный прием в низких дозах;

x Ежедневный прием в высоких дозах;

x Альтернирующий режим приема глюкокортикоидов;

x Пульс-терапия глюкокортикоидами;

x Сочетанное применение глюкокортикоидов с другими противоревматическими препаратами (НПВП, цитостатиками) II. Локальное введение глюкокортикоидов x (внутрисуставное, паравертебральные блокады) III. Местное применение глюкокортикоидов x (мази, капли, аэрозоль) Глюкокортикоиды должны назначаться по строгим показаниям, диагноз конкретного заболевания не должен вызывать сомнения, недопустимо использовать глюкокортикоиды в качестве лечения ex juvantibus.

Приступая к назначению глюкокортикоидов, мы должны поставить перед собой три вопроса: зачем мы назначаем глюкокортикоиды, когда мы их будем назначать, и, наконец, в каком виде они будут вводиться в организм. На вопрос «зачем» можно ответить однозначно: в связи с противовоспалительным дейЮбилейная конференция Волгоград 16-17 мая 2000 ствием. Если при ревматическом заболевании не имеет место воспалительный процесс, то нет места и для глюкокортикоидов. На вопрос «когда» при РА следует ответить так: когда при применении нестероидных противовоспалительных средств в адекватной дозировке не был достигнут терапевтический эффект.

Очень редко возникает необходимость в отказе от этого принципа, например, в ситуации, когда РА начинается атипично, быстро прогрессирует, и все это сопровождается значительным ухудшением самочувствия больного. Наконец, вопрос «как» вводить глюкокортикоиды ставим потому, что не следует их назначать системно всегда. Возможно локальное введение глюкокортикоидов (внутрисуставное), что эффективно и более безопасно.

В то же время, опыт Института ревматологии РАМН (В.А. Насонов, Я.А. Сигидин) свидетельствует о том, что в последние годы наблюдается тенденция к более смелому использованию небольших доз кортикостероидов. Было отмечено, что у ряда больных даже при многолетнем применении преднизолона по 5-15 мг в сутки деструкция суставов оказывается меньше, чем у пациентов, никогда не получавших стероиды. Наблюдение Гух с соавторами (Англия) свидетельствует о том, что у больных РА в ранней стадии болезни потеря минеральной плотности кости при назначении 1-5 мг преднизолона в сутки оказалась большей, чем при назначении более высоких доз этого препарата. Понятно, что помимо подавления прямого отрицательного влияния воспалительного процесса на минеральную плотность кости, здесь следует учитывать и большую подвижность пациентов при приеме более высоких доз преднизолона, что также препятствует остеопорозу. Первое указание на возможность предотвращения костных эрозий при назначении преднизолона относится в 1959 году. При системном применении глюкокортикоидов мы придерживаемся определенных правил:

1. Глюкокортикоиды, по возможности, не должны быть первым препаратом, который назначается сразу же после постановки диагноза (исключение составляют системная красная волчанка, смешанные заболевания соединительной ткани, дерматомиозит, большинство системных васкулитов).

2. Кортикостероиды не должны быть единственным препаратом, их следует всегда назначать в комплексе с нестероидными противовоспалительными средствами, что позволяет уменьшить их дозу (иногда до 50%).

3. Всегда следует помнить о наличии противопоказаний к применению глюкокортикоидов.

4. Не следует назначать депо-препараты (депо-медрол, кеналог, дипроспан), так как при внутримышечном депонировании кортикостероиды абсорбируются неравномерно, и их уровень в крови постоянно колеблется. Кроме того, могут возникнуть тяжелые атрофии мышц в местах введения препарата.

5. Не только врач, но и больной должен быть детально информирован обо всех достоинствах и недостатках глюкокортикоидной терапии.

15 лет НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН 6. В процессе лечения врач должен стремиться использовать глюкокортикоиды короткого действия (преднизолон, метилпреднизолон) в оптимальной дозе и по возможности не назначать эти препараты на срок более длительный, чем это необходимо. Наши подходы к назначению глюкокортикоидов совпадают с рекомендациями Института Ревматологии РАМН, и мы не можем согласиться с предложением профессора Деквера начинать лечение глюкокортикоидами с минимальных доз (5 мг) с постепенным повышением в случае неэффективности.

7. При длительном применении глюкокортикоидов в качестве поддерживающей терапии следует стремиться к однократному приему всей дозы кортикостероидов в утренние часы, что соответствует дневному ритму выделения эндогенного кортизола и снижает торможение функции коры надпочечников.

8. При достижении эффективности поддерживающих доз можно попытаться перейти на методику альтернирующей терапии, то есть назначение удвоенной поддерживающей дозы через день, что также уменьшает вероятность подавления функции надпочечников. Однако наш опыт свидетельствует, о том, что при системных ревматических заболеваниях такая тактика лечения, как правило, малоэффективна.

9. Подбор начальной дозы глюкокортикоидов, длительность терапии и темпов снижения дозы следует проводить, ориентируясь на клиниколабораторные показатели активности заболевания.

10. Следует помнить о том, что супрессия оси гипоталамус-гипофизнадпочечник сохраняется длительно (до 1 года) после отмены препарата у больных, получавших даже небольшие дозы глюкокортикоидов (10 мг в сутки). В связи с этим при необходимости хирургических вмешательств, появлении тяжелых интеркурентных заболеваний нужна заместительная терапия глюкокортикоидами.

11. При локальном применении кортикостероидов следует придерживаться определенных мер предосторожности, которые относятся к технике применения, общему количеству внутрисуставных введений, которое должно быть как можно более меньшим, временному промежутку между отдельными инъекциями, который должен быть как можно более длительным, а также к учету противопоказаний (перед инъекцией в сустав необходимо убедиться в отсутствии инфекции). В настоящее время при внутрисуставных инъекциях применяются преимущественно глюкокортикоиды продленного действия (кеналог, депо-медрол, дипроспан). Постельный режим после инъекции в сустав значительно пролонгирует длительность эффекта после внутрисуставного введения стероидов, особенно при инъекции в опорные суставы.

Побочные действия глюкокортикоидов развиваются преимущественно при длительном системном их применении, особенно при назначении больших доз. При коротких курсах терапии глюкокортикоидами побочные явления бывают редко. По неясным причинам у одного больного они развиваются быстрее, чем у других (табл. 5) Таблица 5 Основные побочные действия глюкокортикоидов x Поражение желудочно-кишечного тракта: развитие хронического гастрита с повышенной секреторной функцией, эрозий и язв желудка и 12-перстной кишки, нередко осложняющихся кровотечением.

x Кушингоидный синдром: ожирение с преимущественным отложением жира в области лица, груди, живота, появление багрово-фиолетовых стрий, гипертрихоз x Артериальная гипертензия.

x Стероидный сахарный диабет.

x Атрофия кожи и мышц и снижение мышечной силы.

x Остеопороз костей и позвоночника, осложненный переломами и асептическими некрозами костей.

x Задержка натрия и воды.

x Повышение выведения калия и кальция из организма.

x Обострение хронической инфекции (в первую очередь туберкулеза).

x При длительном лечении детей – задержка роста, процессов окостенения, запаздывание полового развития.

x Нарушение менструального цикла.

x Психозы, катаракты, кожные кровоизлияния.

x При длительном лечении глюкокортикоидами развивается недостаточность коры надпочечников.

При системном назначении глюкокортикоидов мы были вынуждены в ряде случаев отменять пероральный прием и переходить на временное парентеральное введение. Основанием для этого явились следующие причины:

1. Тяжелые ревматические болезни, при которых назначение достаточно высоких доз глюкокортикоидов оказалось неэффективным и трактовалось нами как стероидорезистентность.

2. Непереносимость назначаемых глюкокортикоидов, с которой приходится встречаться в последние годы довольно часто (крапивница, лихорадка, сердцебиение, тошнота и рвота, бессонница), появляющиеся в первые дни назначения.

Для быстрого противовоспалительного и противоаллергического эффекта было решено использовать кортикостероиды длительного действия, представителет НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН лем которых является дексавен - натриевая соль фосфата дексаметазона, синтетический кортикостероидный гормон группы глюкокортикоидов. В России дексавен впервые был апробирован в 1994-95 годах в двух клиниках города Москвы: в клинике Института ревматологии РАМН (директор – академик РАМН, В.А. Насонова) и на кафедре клинической фармакологии ММА им.

И.М. Сеченова. Появились предварительные сообщение о высокой эффективности пульс-терапии дексаметазоном у больных резистентной тромбоцитопенической пурпурой (Андерсен, 1994).

В последние годы достаточно широко для лечения ревматических заболеваний используют пульс-терапию глюкокортикоидами, показанием для которой служат: резистентность к обычной терапии, агрессивные формы ревматических заболеваний, требующие высоких доз глюкокортикоидов.

В Институте клинической и экспериментальной ревматологии РАМН дексавен был использован у 32 больных: у 20 больных системной красной волчанкой, у 4 – дерматомиозитом, у 8 – РА.

В группе больных с СКВ у 8 наблюдалась клиника волчаночного нефрита, у 6 – волчаночный церебральный васкулит, у 6 – артриты, полисерозиты, различные поражения кожи и слизистых. У 4 больных дерматомиозитом имел место эрозивный гастродуоденит. У всех больных РА диагностированы висцериты (церебральный васкулит, невропатии, ревматоидные узлы, полимиозит).

Все больные соответствовали II-III степени активности процесса, требовавшие усиления кортикостероидной терапии. Средняя разовая доза колебалась от 12 до 16 мг, суммарная – от 168 до 224 мг. Дексавен назначался внутривенно капельно на 100-150 мл физиологического раствора. Терапия проводилась в течение 14 дней. Оценка клинической картины и лабораторных показателей проводилась до и после лечения.

В результате внутривенного введения дексавена улучшение клинической картины было отмечено у большинства больных: у 18 из 20 больных СКВ, у больных дерматомиозитом и у 6 из 8 больных РА.

У больных СКВ отмечено исчезновение полисерозитов, артритов, улучшение неврологической симптоматики – уменьшение головных болей и головокружения, нормализация сна; исчезновение кожных высыпаний. Наиболее стойкими оказались проявления волчаночного нефрита. Лабораторные показатели изменились незначительно.

У больных дерматомиозитом исчезли боли в животе, нормализовался аппетит, полностью прекратились боли в проксимальных отделах конечностей, снизилась СОЭ.

У больных РА отмечено уменьшение болевого синдрома и длительности утренней скованности, уменьшение числа воспаленных суставов и улучшение их функционального состояния. Клиническое улучшение сопровождалось снижением острофазных реакций. Переносимость препарата у всех больных была достаточно хорошей. После двухнедельного курса назначения дексавена больным было продолжено лечение глюкокортикоидами перорально в первоЮбилейная конференция Волгоград 16-17 мая 2000 начальных дозах, но проведена замена преднизолона на полькортолон, бермекорд или метипред.

Нами планируется, опираясь на опыт Института ревматологии, использовать дексавен в качестве средства пульс-терапии при агрессивных ревматических заболеваниях, а также для внутрисуставных инъекций.

Таким образом, можно заключить, что до тех пор, пока мы не будем располагать методами этиологического лечения ревматических заболеваний, мы будем вынуждены проводить их симптоматическое лечение, которое подразумевает уменьшение болевых ощущений, подавление воспалительных процессов и поддержание функциональной способности, а значит, улучшение качества жизни. Можно надеяться, что начало XXI века будет ознаменовано решающими успехами в лечении широко распространенных ревматических заболеваний.

Академик РАМН ЗБОРОВСКИЙ А.Б. НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН, Волгоград; Кафедра госпитальной терапии Волгорадской медицинской академии

ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА

группе ревматических болезней (около 100 заболеваний), которыми В страдает 8 – 23% населения, центральное место занимают заболевания опорно-двигательного аппарата, две трети которых составляют артриты и артрозы.

Самым распространенным заболеванием суставов является остеоартроз, а одним из наиболее тяжелых – ревматоидный артрит (РА), для лечения которого используется весь арсенал противоревматических препаратов. Ревматоидный артрит – хроническое системное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением суставов по типу деструктивно-эрозивного полиартрита. Течение прогрессирующее, с неблагоприятным трудовым и жизненным прогнозом. Во всем мире РА страдает 58 млн. человек. Болезнь начинается в возрасте от 20 до 60 лет, пик заболеваемости приходится на 35 – 45 лет. В настоящее время РА совсем не редкость у пожилых, он сочетается и наслаивается на остеоартроз. Женщин это заболевание поражает в 2 – 3 раза чаще, чем мужчин.

РА характеризуется болью и опуханием периферических суставов, характерны симметричность поражения, утренняя скованность. Пассивность, сон усиливают описанную симптоматику, суставной синдром сочетается с общими симптомами: недомогание, усталость, похудание, субфебрилитет, больные говорят, что sболит всеs. Вот почему они являются самыми sдисциплинированнымиs: врачу не нужно убеждать пациента в необходимости регулярного приема медикаментов, в отличие от больных, страдающих гипертонической болезлет НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН нью, ИБС, сахарным диабетом. Изнуряющие постоянные боли – главный стимул регулярного медикаментозного лечения для таких больных. До настоящего времени причины РА неизвестны, патогенетические механизмы, несмотря на их активное изучение, во многом не ясны, поэтому лечение РА является сложной задачей.

Основу современной терапии РА составляет лекарственное лечение. Сразу же после установления диагноза назначают быстро действующие противовоспалительные препараты (чаще – нестероидные противовоспалительные препараты – НПВП и реже - пролонгированные кортикостероиды (внутрисуставно) и одно из средств длительного (базисного) действия. Медикаментозное лечение должно проводиться параллельно с функциональным (физиотерапия, лечебная физкультура, кинезотерапия), общими мерами (режим, питание, своевременная оценка трудоспособности и перемена места работы) и sпросвещением больногоs: он должен познакомиться со своим заболеванием, а также и со всеми возможностями, которые имеет в своем распоряжении в борьбе против тяжелых последствий этой болезни. Таким образом, традиционно при лечении РА осуществляется sпирамидныйs подход, основанием которого являются противовоспалительные средства, включающие, в первую очередь, нестероидные противовоспалительные препараты. Эффективность противовоспалительных средств способна проявиться в течение первых суток назначения, но почти также быстро прекращается после их отмены.

Арсенал НПВП постоянно расширяется. В настоящее время существует более 50 различающихся по химической структуре лекарственных форм, классифицируемых как НПВП. НПВП блокируют активность фермента циклооксигеназы (ЦОГ), необходимого в процессе биосинтеза простагландинов, подавляя воспалительный процесс, и оказывают не только симптоматическое, но и отчасти патогенетическое действие. Многолетний опыт доказал целесообразность назначения препаратов группы диклофенака натрия (вольтарен, ортофен) до 150 мг в сутки, обладающих высокой обезболивающей т противовоспалительной активностью.

В настоящее время обобщен опыт 25-летнего применения в России препаратов пропионовой кислоты, в первую очередь, ибупрофена (бруфена). Рекомендуется принимать эти препараты в больших дозах – по 600 – 800 мг 3 раза в день. К этой же группе относятся флурбипрофен (флугалин), который рекомендован в дозах 150 – 300 мг (по 50 и 100 мг в таблетке). Достоинством этих препаратов является разнообразие форм – простые и ретардные таблетки, свечи, мази, гели, инъекции. По-прежнему остаются популярными препараты индолуксусной кислоты (индометацин – 150 мг в сутки; метиндол ретард – 75 – 150 мг). Ряд клиницистов препаратом выбора при РА считают оксикамы (пирокс, пироксикам), обладающие пролонгированным действием за счет того, что их период полураспада до 72 часов после однократного приема. Другие авторы более сдержанны в оценках данных препаратов и считают, что антиЮбилейная конференция Волгоград 16-17 мая 2000 воспалительный эффект пироксикама отчетливо проявляется лишь в дозе до мг в сутки, что сопряжено с риском возможного ульцерогенного действия. Поэтому этот препарат назначают в дозах 20 – 40 мг.

Основные принципы при назначении НПВП при РА:

x НПВП следует назначать длительно и в достаточных дозах, на фоне стойкого клинического улучшения дозу можно снизить и даже временно отменить. В отличие от кортикостероидов, НПВП можно отменять на определенное время и назначать ориентируясь на возобновление болей, увеличивая или уменьшая дозы индивидуально для каждого больного.

x Идеальным является назначение sмонотерапииs в отношении НПВП, так как одновременное назначение препаратов разных групп может привести к нежелательному перекрестному взаимодействию и увеличить риск побочных явлений.

x Не существует одного какого-либо sсамого лучшегоs НПВП. Подбор нестероидного противовоспалительного препарата строго индивидуален.

Если данный препарат эффективен для конкретного больного и хорошо переносится, его не следует менять до тех пор, пока он эффективен и нет побочных симптомов.

x Все НПВП назначаются после еды.

x Следует внимательно следить за появлением побочных явлений при длительном приеме НПВП (клинически, лабораторно, инструментально).

В последние годы широко назначаются местные процедуры на пораженные суставы – мази, гели на основе НПВП (крем долгит, фастум гель, бутадионовая, метиндоловая мази и др.) в сочетании с 25–50% раствором диметилсульфоксида. Симптоматические противовоспалительные средства бесспорно улучшают качество жизни (уменьшение болей, увеличение объема движений пораженных суставов, увеличение сроков трудоспособности), но одновременно способствуют появлению побочных эффектов, главным из которых являются гастропатии. Исследования, проведенные в разных странах, свидетельствуют о достоверной связи между приемом НПВП и развитием эрозивно-язвенных изменений желудочно-кишечного тракта, в ряде случаев осложняющихся кровотечением, перфорацией. Развитие гастропатий является запрограммированным фармакологическим эффектом НПВП, поскольку последние подавляют продукцию простагландинов не только в очаге воспаления, но и в слизистой желудочно-кишечного тракта, защитная и репарационная функции которой обеспечивается простагландинами. Поражение желудочно-кишечного тракта требует отмены НПВП, но в большинстве случаев это невозможно, так как приведет к обострению РА.

15 лет НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН Какова современная тактика при сложившейся ситуации?

1. Перевод больного на парентеральное и энтеральное введение НПВП, но на длительный срок это возможно не у всех больных. С другой стороны, он не решает проблемы исключения системного антипростагландинового эффекта, т.е. риск дальнейшего отрицательного воздействия на слизистую желудочно-кишечного тракта сохраняется.

2. У больных РА с эрозивно-язвенными изменениями желудка и двенадцатиперстной кишки часто удается продолжить прием внутрь НПВП, если одновременно сочетать их с назначением современных противоязвенных средств. Многочисленные исследования показали, что для данного контингента больных могут быть использованы ингибиторы протонной помпы:

омепразол (омез); препараты второг и третьго поколения блокаторов Н2рецепторов гистамина (ранитидин, фамотидин): синтетический простагландин Е1 мизопростол (сайтотек); антихеликобактерная терапия (де-нол в сочетании с метронидазолом). Препаратами выбора для терапии язвенных и эрозивных изменений верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных РА являются омепразол и мизопростол, причем лечебное действие их не зависит от лекарственной формы НПВП, который продолжал принимать пациент.

3. Сравнительно недавно был разработан и прошел клиническое испытание комбинированный препарат артротек, таблетка его содержит 50 мг диклофенака и 200 мг мизопростола, который оказывает меньшее ульцерогенное воздействие, чем диклофенак, индометацин, пироксикам.

4. Наиболее трудный путь – создание НПВП, обладающих высокой противовоспалительной эффективностью и низкой токсичностью в отношении слизистой желудочно-кишечного тракта. В настоящее время синтезирован и прошел клинические испытания первый НПВП нового поколения с селективным ингибирующим действием на циклооксигеназу –2 (ЦОГ-2) – мелоксикам (мовалис), который, обладая достаточно сильным противовоспалительным и анальгетическим эффектом, оказывает меньшее отрицательное влияние на желудочно-кишечный тракт, а также уменьшает частоту язвообразования, кровотечений и перфораций. Мовалис рекомендуется назначать при РА в дозе 15 мг в сутки; при получении эффекта она может быть снижена до 1 таблетки (7.5 мг).

Таким образом, нестероидные противовоспалительные препараты при РА позволяют улучшить состояние больного в первый период терапии, в то время как терапевтический эффект базисных средств проявляется позже (через 1.5 – месяца). Длительное одновременное назначение симптоматических и базисных средств оказывает тормозящее влияние на ревматоидный воспалительный процесс.

В настоящее время очевидно, что все существующие противоревматические препараты могут вызвать клиническое улучшение, в то время как их возможность влиять на прогрессирование и исходы ревматоидного процесса не доказана. До тех пор, пока не будет этиологического лечения РА, врачи вынуждены проводить симптоматическое лечение, которое уменьшает боль, подавляет воспалительный процесс и поддерживает функциональную способность опорно-двигательного аппарата. Медикаментозную терапию следует проводить индивидуально, рационально, избегать полипрагмазии и внимательно оценивать побочные эффекты. Лечение больного РА требует от врача максимальной настороженности, ибо по образному выражению Е.М. Тареева, терапия – это не пуля, поражающая мишень, а осколочный снаряд, бьющий по площади.

Академик РАМН ЗБОРОВСКИЙ А.Б., старший научный сотрудник, к.м.н.

ГОНТАРЬ И.П. НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН, Волгоград; Кафедра госпитальной терапии Волгоградской медицинской академии

СОВРЕМЕННЫЕ КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ РЕВМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

последние годы отмечается значительное увеличение распространения В диффузных болезней соединительной ткани (ДБСТ). Системная склеродермия (ССД), ревматоидный артрит (РА), системная красная волчанка (СКВ) занимают среди них одно из первых мест по социально-экономическим последствиям из-за преимущественного поражения лиц трудоспособного возраста и прогрессирующего течения.

Будучи по природе возникновения мультифакториальными патологиями, СКВ, РА, ССД с самого начала своего развития приобретают черты аутоиммунных болезней, при которых самоподдерживание без экзогенных антигенов является доминирующим фактором патогенеза. Способность индуцировать аутоиммунный процесс доказана для многих биополимеров как клеточных элементов соединительной ткани, так и ядерных структур.

С иммунными реакциями на коллаген I, II, и III типа, IgG, нативную ДНК, РНК и кардиолипин связаны начальные проявления СКВ, ССД, РА, такие как поражения кожи, суставов, синдром Рейно и вовлечение в патологический процесс жизненно важных органов- легких, сердца, почек.

С целью улучшения диагностики и лечения ревматологических заболеваний в НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН последние лет велись активные работы, направленные на создание дешевого атравматичного иммуносорбента с высокой емкостью и селективностью удаления различных патогенных субстанций. Были разработаны и апробированы иммобилизированные гранулированные антигенные препараты с магнитными свойствами (ИГАП), полученные методом эмульсионной полимеризации в потоке газооблет НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН разного азота. Разработанный унифицированный способ получения полиакриламидных гранул позволил качественно и количественно увеличить сорбционную емкость препаратов для всех используемых антигенов. Применяемый метод эмульсионной полимеризации способствовал фиксации водорастворимых антигенов в пространственную решетку геля методом "механического" включения без образования ковалентных связей, что сохраняло антигены в максимально нативном состоянии.

Таким образом, иммобилизация биологически активных веществ происходила в поверхностном слое двойной гранулы, что позволило создать высокую концентрацию антигена именно в реакционно активной зоне и повысить чувствительность методов иммуноанализа в несколько раз.

Антигенные препараты различной химической природы имели стандартную сферическую форму, длительный срок хранения - до 2-х лет, после регенерации они были пригодны для повторного использования, размер таких гранул был в пределах 10-100 микрометров. На основе таких иммобилизированных гранулированных антигенных препаратов с магнитными свойствами были разработаны условия постановки и проведения количественных иммунофлюоресцентного и иммуноферментного методов определения специфических антител; ИГАП были целенаправленно апробированы при выявлении специфических антител у больных СКВ, ССД, РА здоровых лиц. При анализе сывороток доноров иммунофлюоресцентным методом интенсивность свечения на всех антигенных препаратах не превышала 10 милливольт, в ELISA-тесте в классической и предложенной постановке значения экстинкции у здоровых лиц на всех видах антигенов не превышали 0,1 единиц оптической плотности. Существенных различий от пола и возраста не было.

В результате проведенных исследований у 60 больных СКВ на наличие антител к нативной ДНК, РНК, кардиолипину получены данные, свидетельствующие о том, что уровень флюоресценции и экстинкции у больных 2-й и 3-й степенью активности процесса был 2-5 раз выше, чем у больных с 1-й степенью, как при хроническом, так и подостром течении. У подавляющего большинства больных (96%) выявлены антитела к нативной ДНК при наличии почечного синдрома; у многих отмечены антитела к кардиолипину, что сопровождалось клиникой антифосфолипидного синдрома, наиболее высокие значения отмечены у больных с поражением нервной системы; антитела к РНК выявлены у больных с преимущественным поражением кожи. В результате проводимой терапии, уровень антител к нативной ДНК, РНК и кардиолипину значительно падал, но по нашим данным, нормальных значений не достигал.

При анализе сывороток 92 больных РА на наличие специфических антител к коллагену II типа было выявлено, что у больных с I степенью активности при поступлении в стационар был выше, чем у здоровых лиц. В процессе лечения уровень антител к коллагену II типа значительно снижался и перед выпиской не отличался достоверно от контрольных величин. У больных со II степенью активности процесса отмечен достоверно высокий уровень антител к коллагену II типа и более медленная тенденция к ее нормализации.

При исследовании изотипов РФ у больных РА выявляли повышенное содержание IgG, IgM, IgA - РФ, по сравнению с донорами, причем их величина достоверно зависела от активности патологического процесса. Было обнаружено, что, чем выше выраженность костно-суставной деструкции, активность и тяжесть течения РА, тем больше показатели абсолютного содержания трех важнейших изотипов РФ в сыворотке крови больных РА. При наличии внесуставных поражений у больных РА определяется значительное повышение изотипов РФ с преобладанием IgG-РФ.

Изучение антителообразования к ферментам как одного из механизмов регуляции их деятельности, соотношения активных центров ферментов и антигенных детерминант интересно как в общебиологическом, так и в практическом плане. По нашим данным, при исследовании сывороток крови больных РА на наличие антител к супероксиддисмутазе (СОД) и глютатионредуктазе (ГР), используя их иммобилизированные формы в качестве антигенов, выявлено, что уровень антител к СОД и ГР зависит от активности процесса. Обнаружена также зависимость уровня АТ к СОД и ГР от характера течения заболевания. Представляет интерес тот факт, что высокие уровни исследуемых АТ коррелируют с наличием у больных РА анемии.

При исследовании сывороток крови 61 больного ССД на наличие специфических антител к коллагену I, II, III типов было выявлено, что уже у больных с I степенью активности при поступлении в стационар, содержание антител к данным антигенам превышало нормальные показатели. При II и III степенях наблюдалось отчетливое повышение уровней антител ко всем изоформам коллагена. В процессе лечения отмечали снижение уровней антител к коллагенам I, II, III типов у больных ССД со всеми степенями, но даже при минимальной степени активности, нормализации показателей специфических антител не было.

Таким образом, использование ИГАП позволяет расширить возможности диагностики, оценки прогноза и контроля эффективности лечения таких заболеваний как, РА, СКВ, ССД.

Перспективным направлением в лечении ревматических болезней является непосредственное удаление антител и циркулирующих иммунных комплексов из кровяного русла с помощью экстракорпоральных методов (плазмоферез, карбогемосорбция и др.). С конца 70-годов в мировой литературе появились сообщения о единичных случаях применения для лечения аутоиммунных заболеваний нового поколения гемосорбентов - иммуносорбентов, позволяющих с очень высокой селективностью очищать биологические жидкости от иммуноглобулинов различной специфичности.

Для удаления специфических антител при РА, СКВ, ССД в стендовых экспериментах через 1 см3 иммуносорбента (ИГАП) мы перфузировали с помощью 15 лет НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН перистальтического насоса 2-10 мл сыворотки больных. Учитывались титр специфических антител до и после сорбции, сорбционная емкость иммуносорбентов, концентрация форменных элементов. После использования гранулы регенерировались раствором с высокой концентрацией водородных ионов (рН=2,2). Во всех случаях исходная концентрация антител соответствовала II и III степеням активности заболевания, а конечная - их титрам у доноров. Так, например, у больных РА наблюдалось снижение АТ к коллагену II типа в процессе сорбции в 6-8 раз, а изотипов ревматоидного фактора в 3-5 раз. Подобная закономерность была получена и при удалении АТ к нативной ДНК, кардиолипину из крови больных СКВ.

На основании полученных данных методами регрессионного анализа была создана математическая модель процедуры иммуносорбции. При использовании математической модели возможно прогнозировать необходимое количество сорбента для практически полного удаления специфических антител из крови больных. Подобная процедура иммуносорбции была с успехом проведена на гипериммунных животных (кроликах), которые наблюдались в течение месяцев после этой процедуры, что позволило сделать вывод о хорошей биосовместимости ИГАП.

Как известно, ранее полиакриламидные гранулы, как и другие гидрогели, не могли применяться как гемосорбенты из-за определенных недостатков, таких как сильная сжимаемость, обусловленная высоким гидродинамическим сопротивлением, а также способность слипаться друг с другом. Благодаря введению в структуру гранул ферромагнетиков и созданию внешнего магнитного поля с оптимальными параметрами (4000-5000 эрстед), нам удалось преодолеть в эксперименте in vitro указанные недостатки и избежать деструктивного влияния на форменные элементы крови, в отличие от широко используемого активированного угля, применение которого приводит к уменьшению форменных элементов крови на 20-30%.

Таким образом, в НИИ Клинической и экспериментальной ревматологии РАМН получены и запатентованы новые иммуносорбенты - ИГАП на основе биополимеров нуклеиновой, белковой, полисахаридной и липидной природы.

Разработаны методы определения и удаления специфических антител с помощью ИГАП с магнитными свойствами. Создание и внедрение в практику новых гемосорбентов, возможно, позволит иммуносорбции занять достойное место в патогенетической терапии ревматических заболеваний, протекающих с аутоиммунным компонентом, как этап, позволяющий не только уменьшить циркулирующие в крови аутоантитела и ЦИК, но и вызвать стимуляцию специфического звена В-клеточного иммунитета, что позволит синхронизировать быстроделящиеся клоны в митозе и в последующем эффективно применить иммуносупрессивную терапию.

Профессор, д.м.н. ЗБОРОВСКАЯ И.А. Кафедра госпитальной терапии Волгоградской медицинской академии

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ ОПУХОЛЕЙ СЕРДЦА И ПРИОБРЕТЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА

ервичные опухоли сердца, как и вторичные, встречаются довольно П редко. Они бывают как злокачественные, так и доброкачественные.

Самая частая злокачественная опухоль миокарда – саркома, наиболее частые доброкачественные первичные его опухоли – миксома и рабдомиома, исходящая из мышц сердца (опухоль Абрикосова). Значительно реже встречаются фиброма, липома, лейомиома. Еще реже местом локализации как доброкачественных, так и злокачественных опухолей является перикард.

МИКСОМА. Считается, что миксома чаще встречается в возрасте 30-60 лет, редко у детей и пожилых людей. Женщины страдают этим заболеванием вдвое чаще мужчин. Обычно опухоль располагается на узком или широком основании, прикрепленном к межпредсердной перегородке. Миксомы могут исходить также из клапанов сердца. Консистенция ее твердая или желеобразная, форма круглая или овальная, поверхность ровная или ворсинчатая. Гроздевидные элементы ее могут отрываться и служить причиной артериальных эмболий, нередко фатальных. Во время систолы опухоль проникает в предсердножелудочковое отверстие, суживая его, а иногда и полностью закупоривая.

Клиника. Клинические проявления миксом весьма разнообразны. Условно их можно разделить на:

x признаки, отражающие общую реакцию организма на рост опухоли;

x проявления, обусловленные неблагоприятным действием опухоли на сердце;

x симптомы, возникающие вследствие тромбоэмболических осложнений.

Миксомы сердца и ревматические пороки сходны друг с другом как по субъективной картине болезни, так и по результатам объективных методов исследования.

Миксома левого предсердия весьма напоминает митральный стеноз, а миксома правого предсердия – трикуспидальный стеноз. А так как ревматические пороки сердца встречаются значительно чаще, чем опухоль, то и вызванную миксомой сердечную недостаточность нередко принимают за сердечную недостаточность, обусловленную ревматическими пороками сердца. Учитывая, что миксомы располагаются в левом предсердии в 3 раза чаще, чем в правом, то в основном приходится проводить дифференциальный диагноз между миксомой левого предсердия и митральным стенозом. Ниже приводятся материалы этой дифференциации.

15 лет НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН 1. Сравниваемые больные могут отличаться друг от друга прежде всего по внешнему виду. Ко времени развития сердечной недостаточности у больных митральным стенозом удается отметить слабые или выраженные признаки характерного румянца на щеках. Эти признаки отсутствуют у больных с миксомой сердца, хотя проявления сердечной недостаточности у них представлены достаточно ярко.

2. Нарушая кровоток через атрио-вентрикулярное отверстие, миксома иногда приводит к полному или почти полному его прекращению. При вертикальном положении тела она опускается к предсердно-желудочковому отверстию, заметно его суживая. Описаны случаи, в которых часть опухоли при каждом сокращении сердца проникала через предсердножелудочковое отверстие в левый желудочек.

Результатами временной обструкции кровотока могут быть обмороки, боли в груди, приступы цианоза, кашля и удушья, которые проходят при изменении положения тела. Некоторые больные знают условия возникновения приступов и стараются избегать их.

В зависимости от выраженности ишемии мозга у больного возникают потемнение в глазах, головокружение, обмороки. Эти симптомы встречаются приблизительно у 1/3 больных с миксомой сердца. Они появляются при перемене положения в постели, в основном при переходе из горизонтального положения в вертикальное, но могут возникать и как бы беспричинно. Обмороки при митральном стенозе развиваются только у больных с высокой легочной гипертензией. При миксоме сердца они могут наблюдаться при отсутствии четко выраженных признаков легочной гипертензии и даже без признаков гипертрофии правого желудочка.

3. Сердечная недостаточность при митральном стенозе наступает, как правило, спустя несколько лет после возникновения порока. Больные обычно давно знают о характере своей болезни, нередко могут сообщить о перенесенных в прошлом рецидивах ревмокардита и появлении сердечной недостаточности, о ее длительности и тяжести, о состоянии здоровья в периоды ремиссий, а иногда и о перенесенном в прошлом ревматическом полиартрите.

Сердечная недостаточность при миксоме сердца не имеет такого волнообразного течения. Она обусловлена либо прямым неблагоприятным воздействием на сократительную функцию миокарда, либо за счет создания условий, затрудняющих нормальную деятельность сердца как насоса. Одышка, гепатомегалия и отеки возникают в течение первого года после начала болезни. Обычно они выражены нерезко, но, несмотря на лечение, полностью никогда не исчезают.

Для сердечной недостаточности при миксоме сердца характерно прогрессирующее, а не рецидивирующее течение. Больные с миксомой сердца не страдали в прошлом ревматическим полиартритом, и у них не диагностировали порок сердца.

Сердечная недостаточность при митральном стенозе почти не встречается без мерцательной аритмии. Эмболии в артерии большого круга кровообращения наблюдаются только при митральном стенозе, осложненном мерцательной аритмией, или ревмокардите.

Сердечная недостаточность при миксоме левого предсердия в большинстве случаев формируется при нормальном ритме сердца. Приблизительно у 40% больных с миксомой левого предсердия развиваются эмболии в сосуды большого круга кровообращения. Более чем в 50% развивается эмболия сосудов мозга.

Итак, периферическая артериальная эмболия у человека без порока сердца на фоне синусового ритма должна заставить врача подумать о миксоме, бактериальном эндокардите и исключить эти заболевания.

Выраженная гипертрофия правого желудочка и увеличение левого предсердия – характерные признаки правожелудочковой недостаточности при митральном стенозе. Если нет признаков активного ревмокардита, то правожелудочковая недостаточность при митральном стенозе всегда сочетается с выраженной легочной гипертензией. Для миксомы же левого предсердия характерно несоответствие тяжести правожелудочковой недостаточности и легочной гипертензии.

4. Аускультативные признаки митрального стеноза и миксомы левого предсердия могут напоминать друг друга, но при внимательном выслушивании можно заметить непостоянство диастолического шума при миксоме левого предсердия. Его интенсивность и длительность меняются не только при переходе из горизонтального положения в вертикальное, не только при перемене положения больного в постели, но и без видимой причины.

Причем, детализация характера этих шумов не играет важной роли, главное – их услышать, а изменчивость, особенно связанная с изменением положения тела больного, является существенным признаком миксомы.

Диастолический шум также может отсутствовать и при так называемом афоническом митральном стенозе, но в тех случаях болезни, когда он слышен, он отличается постоянством.

Систолический шум при миксоме левого предсердия заметно громче диастолического. Подобное сочетание шумов при митральном стенозе указывает на одновременное существование митральной недостаточности с характерной для этого порока гипертрофией и правого и левого желудочков сердца. Закономерного увеличения одного или обоих желудочков сердца при миксоме не наблюдается. Миксома может протекать без электрокардиографических и рентгенологических признаков гипертрофии желудочков, чего не бывает при митральном пороке сердца.

5. Очень важным отличительным признаком миксомы является так называемый sпаранеопластический синдромs. Рост опухоли иногда сопровождается лихорадкой, изменениями состава белков сыворотки крови, умеренной гипохромной анемией, повышением СОЭ, похуданием, полисерозитами.

15 лет НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН Выраженность этих признаков, отражающих общую реакцию организма, в отдельных случаях болезни оказывается неодинаковой.

Температура тела может быть субфебрильной или держаться упорно на уровне 38-39qС.В зависимости от тяжести анемии, выраженности тромбоэмболических явлений, сдвигов в глобулиновых фракциях белков сыворотки крови развивается клиническая картина, напоминающая бактериальный эндокардит или рецидив ревмокардита у больных митральным стенозом.

6. Окончательный диагноз миксомы левого предсердия в подобных сомнительных случаях может быть поставлен только после применения специальных методов исследования.

Основным способом точной топической дигностики миксом сердца является эхокардиография, лучше двухмерная. Даже при одномерной эхокардиографии миксома хорошо определяется по sоблакуs эхосигналов в левом предсердии.

При двухмерном исследовании опухоль отчетливо видна, и все нюансы гемодинамики могут быть детально выявлены. Ангиография позволяет выявить в предсердии характерный дефект наполнения.

7. Однако, еще до направления на эти исследования врач должен подозревать миксому в следующих случаях:

а) внезапное обнаружение митрального порока с прогрессирующим течением и неожиданными ремиссиями у больного без ревматического анамнеза;

б) несоответствие тяжести клинических проявлений sпорокаs малым размерам сердца и связь приступов с определенным положением тела больного;

в) периферические эмболии у больного без четкой клиники порока сердца, нарушений ритма, признаков бактериального эндокардита;

г) необъяснимые sподскокиs температуры тела, анемия и повышение СОЭ, у больных с вышеперечисленными проявлениями.

д) миксома может быть заподозрена рентгенологом при обнаружении кальциевых масс в предсердии и косвенных признаков митрального стеноза.

Прогноз. По своей природе опухоль доброкачественна, но оторвавшиеся элементы могут давать метастазы, а нерадикальное удаление sножкиs миксомы – рецидивы. Средняя продолжительность жизни при развитии миксомы – 2 года, хотя описан и медленный рост. Около 30% больных умирают внезапно. Причины смерти: острое расстройство кровообращения (отек легких), высокая легочная гипертензия под маской тяжелой затяжной пневмонии, острые нарушения ритма, эмболии в жизненно важные органы.

Примерно в 12-15% опухоль не дает никаких клинических проявлений до фатального исхода или случайного обнаружения ее при эхокардиографии.

Наконец, имеются сообщения о единичных случаях малигнизации миксом сердца.

Лечение. Все больные миксомой должны быть оперированы, поскольку эмболия или некупируемый отек легких могут развиться у них в любое время ОпеЮбилейная конференция Волгоград 16-17 мая 2000 рация выполняется с применением искусственного кровообращения и заключается в радикальном удалении опухоли вместе с ее основанием. Дефект в межпредсердной перегородке закрывается sзаплатойs из перикарда больного. В исключительных случаях при поражении клапана может потребоваться его замена. Ни пожилой возраст, ни тяжелая декомпенсация, вызванная большой опухолью, не могут служить противопоказанием к операции.

РАБДОМИОМА (кордомиома). Составляет 20% доброкачественных опухолей сердца. Это специфичная для сердца опухоль, поскольку скелетная мышца и мышца сердца разного происхождения. Впервые рабдомиома была описана К.

Рокитанским (1862). В отечественной литературе классическое описание рабдомиомы сердца дано А.Н. Абрикосовым (1947). Рабдомиомы, как правило, наблюдаются у детей первых месяцев и лет жизни. Чаще они бывают множественными. Лишь изредка они описываются в виде отдельного узла.

В большинстве случаев рабдомиомы исходят из желудочков сердца и редко из предсердий. Они могут оставаться в толще мышцы или выбухать как в просвет полостей сердца, так и под эпикардом. Размеры их широко варьируют от едва заметных до крупных узлов, четко отграниченных от мышцы сердца. Помимо узловатой формы описан диффузный рабдомиоматоз, стимулирующий гипертрофию мышцы сердца.

Микроскопически строение рабдомиомы значительно отличается от строения нормальной мышцы сердца. Еще в 1909 г. А.И. Абрикосов предположил, что некоторые рабдомиомы происходят из отшнуровавшихся клеток проводящей системы. Большинство исследователей полагают, что рабдомиомы миокарда являются своеобразными гемартромами. Косвенными, но весьма важными аргументами в пользу такого взгляда служат преобладание рабдомиом в раннем детском возрасте и сочетание их в 60-70% случаев с определенными врожденными пороками развития.

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ПЕРИКАРДА. К доброкачественным опухолям перикарда относят фибромы, липомы, ангиомы, тератомы и дермоидные кисты. Большинство из них протекает бессимптомно, обнаруживают их только при патологоанатомическом вскрытии.

Лишь опухоли перикарда, достигающие больших размеров, приводят к различным нарушениям. У больных возникают неприятные ощущения в области сердца, они хуже переносят физические нагрузки, появляются одышка, иногда кашель, затруднение глотания. Опухоль может вызвать сдавление той или другой камеры сердца (чаще предсердия) или крупного сосуда – вены, аорты, легочной артерии. Наблюдаются признаки нарушения кровообращения. Если опухоль сдавливает проводящие пути сердца, развиваются нарушения ритма.

Определяется неравномерное расширение сердца.

15 лет НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН Доброкачественные опухоли могут приводить к кровотечению в полость сердечной сорочки с тампонадой сердца, внезапной остановке сердца, образованию перикардиального выпота (обычно серозного).

Течение различных опухолей перикарда имеет некоторые особенности:

Ангиомы. Тесно связаны с окружающими тканями и при повреждениях сильно кровоточат. Именно эти опухоли чаще других приводят к кровотечениям в полость перикарда с летальным исходом или злокачественно перерождаются, и в этих случаях могут давать метастазы.

Фибромы. Представляют собой множественные мелкие мультиформные полипозные образования, которые напоминают бородавки или ворсинки. Размер их редко превышает 2-3 см, поэтому, как правило, они недоступны диагностике, тем более, что за редким исключением, каких-либо жалоб или нарушений не вызывают. Ввиду бедности сосудами кровотечений не дают.

Липомы. Обычно мелкие бессимптомно протекающие образования. Иногда они служат продолжением жировой ткани сердечных ушек и не могут быть отчетливо выделены. У лиц с ожирением постоянно наблюдаются в сердечной сорочке гроздевидные жировые отложения, подобные липомам. Другие липомы так велики, что нарушают венозный приток к сердцу.

Тератомы и дермоидные кисты. Содержат заполненные слизью полости, выстланные многослойным эпителием с железистыми образованиями. Тератомы перикарда достигают больших размеров и приводят к тяжелым нарушениям деятельности сердца. Кроме того, тератомы могут злокачественно перерождаться.

Различные осложнения при опухолях перикарда возникают нередко, поэтому прогноз даже при заведомо доброкачественных опухолях перикарда следует считать неблагоприятным, когда опухоль достигает таких размеров, которые позволяют ее обнаружить при жизни.

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЕРДЦА. В качестве первичных сарком сердца описаны различные их типы: фибросаркомы, липосаркомы, ангиогенные саркомы, в том числе саркома Капоши.

x Предполагается, что злокачественным аналогом рабдомиомы можно было бы считать рабдомиосаркому. Однако саркомы сердца вообще очень редки, и среди них лишь небольшая часть имеет строение, подобное рабдомиосаркомам.

x Перикард представляет собой одну из редких локализаций злокачественных опухолей, которые развиваются чаще из эпикарда в области переходной складки.

Различают саркомы и мезотелиальные раки перикарда. Саркомы перикарда могут достигать огромных размеров, метастазируют они редко. Первичные раки сердечной сорочки (мезотелиомы) могут образовывать утолщение оболочки - sраковое глазурное сердцеs. Как правило, они небольшие, метастазируют в легкие, плевру, медиастинальные лимфатические узлы.

x Метастатические опухоли сердца и перикарда встречаются чаще первичных. Заслуживают внимание сведения о том, как часто та или иная форма опухоли дает метастазы в сердце: рак легкого и молочной железы в 40% случаев, меланома – в 33-50%, злокачественная лимфома – в 15-37% случаев.



Pages:   || 2 | 3 |
Похожие работы:

«Создатель Науки о Здоровье Кожи Научно-методический семинар: ЭНЦИКЛОПЕДИЯ ЗДОРОВЬЯ КОЖИ: ВСЕ О СЛАБОСТЯХ, ИММУНИТЕТЕ, ПОТЕНЦИАЛЕ И СКРЫТЫХ ВОЗМОЖНОСТЯХ САМОГО БОЛЬШОГО ЧЕЛОВЕЧЕСКОГО ОРГАНА. Семинар проводит была приглашена в преподавательский состав Академии, где раРЭЙЧЕЛ нее училась. В ее обязанности входило обучение и повышение квалификации специалистов в области инноваций в эстетической ЭКЕЛЬ медицине и ухода за кожей. На сегодняшний день д-р Экель является самым молодым доктором, добившимся...»

«Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию ЦЕНТРАЛЬНО-ЧЕРНОЗЕМНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР РАМН РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ ЕСТЕСТВЕННЫХ НАУК Материалы 75-й Всероссийской научной конференции студентов и молодых ученых с международным участием: МОЛОДЕЖНАЯ НАУКА И СОВРЕМЕННОСТЬ, посвященной 75-летию КГМУ 20-21 апреля 2010 года ЧАСТЬ II Курск – 2010 Печатается по...»

«Система менеджмента качества: опыт и перспективы. – 2014. – Вып. 3.  Министерство здравоохранения Российской Федерации Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ (ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России) ВЫПУСК 3 Иркутск, 2014     Система менеджмента качества: опыт и перспективы. – 2014. – Вып. 3.  ББК 74 УДК 378 С 40 Печатается по решению Совета по качеству Иркутского государственного медицинского...»

«0 МОЛОДЕЖНЫЙ НАУЧНЫЙ ФОРУМ: ЕСТЕСТВЕННЫЕ И МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ Электронный сборник статей по материалам VIII студенческой международной заочной научно-практической конференции № 1 (8) Январь 2014 г. Издается с марта 2013 года Москва 2014 УДК 50+61 ББК 20+5 М 75 М 75 Молодежный научный форум: Естественные и медицинчкие наук и. Электронный сборник статей по материалам VIII студенческой международной заочной научно-практической конференции. — Москва: Изд. МЦНО. — 2014. — № 1 (8) / [Электронный...»

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ имени А.А. БОГОМОЛЬЦА СТУДЕНЧЕСКОЕ НАУЧНОЕ ОБЩЕСТВО имени А.А. КИСЕЛЯ 01601, г. Киев, бульвар Т. Шевченко, 13 e-mail: info@snt-nmu.kiev.ua, http://www.snt-nmu.kiev.ua МЕЖДУНАРОДНАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ СПЕЦИАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛОРОРГАНОВ, КРАНИОФАЦИАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ И ОРГАНА ЗРЕНИЯ ИНФОРМАЦИОННОЕ ПИСЬМО Уважаемые студенты и молодые ученые! 11-12 марта 2014 года на базе Национального медицинского...»

«PЕТИНОИДЫ Альманах Выпуск 25 Бабухинские чтения в Орле 28 – 29 марта 2007 г. Материалы 6-й Всероссийской научной конференции ЗАО “Ретиноиды” Москва - 2007 Альманах “Ретиноиды” – это непериодическое тематическое издание, содержащее публикации об экспериментальных и клинических исследованиях отечественных лекарственных препаратов дерматотропного действия, материалы, отражающие жизнь ЗАО “Ретиноиды”, а также сведения об истории медицины в сфере фармакологии, гистологии. Альманах адресован...»

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ имени А.А. БОГОМОЛЬЦА РЕСПУБЛИКАНСКАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА 01053, г. Киев, ул. Ю.Коцюбинского, 9, тел.: (044) 486-49-80, (044) 486-19-55, e-mail: vm3@nmu.kiev.ua ПЕРВЫЕ ЧТЕНИЯ И МЕЖДУНАРОДНАЯ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ВНУТРЕННЕЙ МЕДИЦИНЫ, ПОСВЯЩЕННЫЕ 100-ЛЕТИЮ СО ДНЯ РОЖДЕНИЯ ПРОФЕССОРА А.П.ПЕЛЕЩУКА ИНФОРМАЦИОННОЕ ПИСЬМО Уважаемые коллеги! 26-27 сентября 2013 года на базе кафедры внутренней...»

«России, факультета, суставов, ортопедии коллеги! – конференции. работы. профессор Кавалерский конференции мая зал тема участников конференции конференции. Sports Medicine восстановление? И.А. России, сустава. связки. сустава. – реконструкция? брейк сустава Г.Д. Zimmer Москва. сустава. Москва. И.В. Москва. Д.О. Rehasport, Польша. регистрация). Rehasport, Польша. мениска DePuy Synthes Schleswig-Hollstein, суставе Москва. суставе. к.м.н., к.м.н., А.Д. надколенника....»

«II МЕЖДУНАРОДНАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ Современные аспекты реабилитации в медицине стр. СОДЕРЖАНИЕ ПРЕДИСЛОВИЕ Арутюнян Б.Н. 3. 75 ЛЕТ ИНСТИТУТУ КУРОРТОЛОГИИ И ФИЗИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ. 5. ИСТОРИЯ И ВОЗРАЖДЕНИЕ Оргкомитет СТРАТЕГИЯ РАЗВИТИЯ ИНСТИТУТА, КАК МОДЕЛИ МНОГОПРОФИЛЬНОГО 13. НАУЧНО-УЧЕБНОГО И ПРАКТИЧЕСКОГО ЦЕНТРА ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ И Арутюнян Б.Н. ЭКОЛОГИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ КОНЦЕПЦИЯ РАЗВИТИЯ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ КАК 16. ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО НАПРАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ НАУКИ И Разумов А.Н. ПРАКТИЧЕСКОГО...»

«ПОДІЇ інфекційні захворювання ХV Сидельниковские чтения По материалам XV Всеукраинской научно-практической конференции Актуальные вопросы педиатрии (19-21 сентября 2013 года, г. Харьков) Антибактериальная терапия инфекций мочевой системы у детей: современные клинические рекомендации Инфекции мочевой системы (ИМС) являются одними из наиболее распространенных бактериальных инфекций, с которыми сталкиваются педиатры. ИМС развиваются у 1-5% детей, часто имеют бессимптомный характер и тенденцию к...»

«ГБУК БЕЛГОРОДСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ УНИВЕРСАЛЬНАЯ НАУЧНАЯ БИБЛИОТЕКА РЕГИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР ИНФОРМАЦИИ ПО КАЧЕСТВУ ОГАОУ СПО БЕЛГОРОДСКИЙ ТЕХНИКУМ ОБЩЕСТВЕННОГО ПИТАНИЯ ФГАОУ ВПО БЕЛГОРОДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ОГКУЗ ОБЛАСТНОЙ ЦЕНТР МЕДИЦИНСКОЙ ПРОФИЛАКТИКИ Новомодные диеты: за и против МАТЕРИАЛЫ СТУДЕНЧЕСКОЙ КОНФЕРЕНЦИИ 27 ноября 2013 года Белгород, 2014 2 ББК 51.230 Н 74 Ответственный за выпуск С. А. Бражникова Составитель С. Ю. Потрясова Н 74 Новомодные...»

«Дневник иммунолога Медицинская Иммунология 2008, Т. 10, № 4-5, стр. 486-488 © 2008, СПб РО РААКИ Дневник иммунолога Медицинская Иммунология Резолюция II объединенного иммунологического фоРума • IV Съезд иммунологов России • IX Конгресс РААКИ • IV Конференция РЦО • III Конференция по иммунологии репродукции • XII Всероссийский форум Дни иммунологии в Санкт-Петербурге С 30 июня по 4 июля 2008 г. в Санкт-Петербурге прошел ОБЪЕДИНЕННЫЙ ИММУНОЛОГИЧЕСКИЙ ФОРУМ, включающий: IV Съезд иммунологов России...»

«ГоСУДАРСТвЕнноЕ бюДжЕТноЕ обРАзовАТЕЛЬноЕ УчРЕжДЕниЕ выСшЕГо ПРоФЕССионАЛЬноГо обРАзовАния КиРовСКАя ГоСУДАРСТвЕннАя мЕДицинСКАя АКАДЕмия миниСТЕРСТвА зДРАвооХРАнЕния и СоциАЛЬноГо РАзвиТия РоССийСКой ФЕДЕРАции АКТУАЛЬныЕ воПРоСы ХиРУРГичЕСКой ГЕПАТоЛоГии, ГАСТРоЭнТЕРоЛоГии и ТРАнСФУзиоЛоГии межрегиональная научно-практическая конференция с международным участием, посвященная 80-летию заслуженного деятеля наук и РФ, лауреата Государственной премии РФ, член-корреспондента РАмн, профессора...»

«ГОУ ВПО СамГМУ Росздрава АСПИРАНТСКИЕ ЧТЕНИЯ – 2010 Материалы докладов Всероссийской конференции Молодые учные – медицине Самара - 2010 РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ Председатель Г.П. Котельников Ректор СамГМУ, академик РАМН, лауреат Государственной премии РФ и дважды лауреат премии Правительства РФ, заслуженный деятель наук и РФ, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и экстремальной хирургии Члены Первый проректор проректор по научной и Н.Н. Крюков...»

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РФ ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ МУЗ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА №1 г. ИРКУТСКА ИРКУТСКОЕ ОБЩЕСТВО ГАСТРОЭНТЕРОЛОГОВ МЕЖДУНАРОДНЫЙ ВЫСТАВОЧНЫЙ КОМПЛЕКС СИБЭКСПОЦЕНТР ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ Материалы научно-практической конференции для врачей, прошедшей в рамках Международной выставки СИБЗДРАВООХРАНЕНИЕ -2004 Иркутск PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь....»

«Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Южно-Уральский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации Министерство здравоохранения Челябинской области Челябинская областная общественная организация врачей семейной медицины АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ПОЛИПАТИЙ В КЛИНИЧЕСКОЙ И ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЕ Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 90-летию заслуженного деятеля наук и РФ,...»

«30 мая – 1 июня Москва, МВЦ Крокус Экспо, 3-й павильон, 4-й этаж, 20-й зал Крокус Конгресс Центр IV Научно-образовательный форум Медицинская диагностика • VI Всероссийский национальный конгресс лучевых диагностов и терапевтов Радиология – 2012 • IV Всероссийская Конференция Функциональная диагностика – 2012 • III Международный учебный курс Эхокардиография плода • Международная специализированная выставка МЕДиагностика – 2012 IV Научно-образовательный форум Медицинская диагностика • VI...»

«№18(30) июнь 2011 г Фармацевтика • Биотехнологии • Наноиндустрия Содержание: РУБРИКА: РЕЕСТР МЕРОПРИЯТИЙ 2 ВЫСТАВКИ, КОТОРЫЕ ПРОЙДУТ С 15.07.2011 ПО 30.09.2011: 2 РУБРИКА: НОВОСТИ ГОССТРУКТУР 3 ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО ТЕХНИЧЕСКОМУ РЕГУЛИРОВАНИЮ И МЕТРОЛОГИИ: 3 РУБРИКА: ОБЗОР РОССИЙСКОЙ ПРЕССЫ 4 Эксперт: Запустить инновацию в регион 4 Уральский фармкластер покажет на ИННОПРОМе шриц-ручки для инъекций и Триазавирин Российским пациентам грозит импортозамещение Чиновники не ответили на вопрос, что...»

«СЕВЕРНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР СЗО РАМН СЕВЕРНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ БЮЛЛЕТЕНЬ СЕВЕРНОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА №1 2012 (выпуск XXVIII) АРХАНГЕЛЬСК 2012 БЮЛЛЕТЕНЬ СЕВЕРНОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА № 1 – 2012 год (выпуск XXVIII) АННОТАЦИЯ: В бюллетене представлены работы молодых ученых (интернов, ординаторов, аспирантов) и студентов СГМУ и других вузах. Статьи бюллетеня отражают основные направления...»

«ОРГАНИЗАЦИОННЫЙ КОМИТЕТ КОНФЕРЕНЦИИ Ректор ВолгГМУ, ЗДН РФ, академик РАМН В.И. Петров директор ПМФИ – филиала ВолгГМУ, д.м.н. В.Л. Аджиенко Проректор по НИР ВолгГМУ, д.м.н., профессор М.Е. Стаценко Зам. директора ПМФИ по наук е, д.фарм.н., проф. Д.А. Коновалов Проректор по воспитательной и внеучебной работе ВолгГМУ, д.м.н., проф. С.И. Краюшкин Зам. директора по учебной и воспитательной работе ПМФИ, д.м.н. А.В. Воронков Научный руководитель Совета НОМУС ВолгГМУ, д.м.н., проф. А.В. Смирнов...»









 
2014 www.konferenciya.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Конференции, лекции»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.