WWW.KONFERENCIYA.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Конференции, лекции

 

Pages:   || 2 |

«ЛЕКЦИЯ по дисциплине Медицина экстремальных ситуаций Тема: Основная токсикологическая характеристика широко распространенных в народном хозяйстве и войсках АХОВ, СДЯВ и технических ...»

-- [ Страница 1 ] --

ВОЕННО-МЕДИЦИНСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ

в учреждении образования

«Белорусский государственный медицинский университет»

Кафедра военно-полевой терапии

УТВЕРЖДАЮ

Начальник кафедры военно-полевой терапии

доктор медицинских наук, профессор

полковник м/с А.А.Бова

5 марта 2010 г.

ЛЕКЦИЯ

по дисциплине «Медицина экстремальных ситуаций»

Тема: «Основная токсикологическая характеристика широко распространенных в народном хозяйстве и войсках АХОВ, СДЯВ и технических жидкостей.

Принципы диагностики и лечения. Синдромологическая характеристика»

Учебная группа: студенты БГМУ Обсуждено на заседании кафедры ВПТ протокол № 10 от 4 марта 2010 г.

I.Учебные и воспитательные цели:

Учебная цель: ознакомить обучаемых с токсикологической характеристикой широко распространенных в РБ АХОВ, СДЯВ и ЯТЖ, диагностикой поражений АХОВ и СДЯВ, их синдромологией; принципами лечения и профилактики отравлений, особенностями оказания медицинской помощи в очагах массового поражения СДЯВ.

Воспитательная цель: привить обучаемым любовь к врачебной профессии, сострадание к больному.

II. Место проведения лекции: учебная аудитория (согласно расписанию занятий) III. План чтения лекции и расчет учебного времени:

Введение 5 мин 1. Токсикологическая характеристика широко распространенных АХОВ, 25 мин СДЯВ (аммиак, хлор, трихлорэтилен, сероводород, перекись водорода, сероуглерод, акрилонитрил, серная, соляная кислоты, оксиды серы, оксиды азота).

2. Токсикологическая характеристика широко распространенных технических 25 мин жидкостей: метиловый спирт, этиленгликоль. Четыреххлористый углерод, дихлорэтан.

3. Диагностика поражений АХОВ, СДЯВ. Синдромологическая характеристи- 30 мин ка СДЯВ. Принципы лечения, профилактика отравлений.

Заключение 5 мин.

Итого: 90 мин IV. Учебно-материальное обеспечение:

а) литература для самостоятельной работы обучаемых по теме:

Основная:

Бова А.А., Горохов С.С. Военная токсикология и токсикология экстремальных ситуаций. Мн., БГМУ, 2005.

Бова А.А., Горохов С.С. Военная токсикология и токсикология экстремальных ситуаций. Электронный учебник. - Мн., ВМедФ, 2006.

Дополнительная:

Бадюгин И.С. Экстремальная токсикология. М, 2006 г.

Куценко С.А. Военная токсикология, радиобиология и медицинская защита. СПб. г.

Информационные источники, рекомендуемые обучаемым по разделу:

Сайт БГМУ www.bsmu.by в разделе военно-медицинский факультет, кафедра военнополевой терапии.

б) наглядные пособия:

— учебный DVD-диск с презентацией по теме занятия.

д) ТСО — телевизор, DVD-проигрыватель, ноутбук, мультимедийный проектор.

Введение По данным ВОЗ, в промышленности и сельском хозяйстве в настоящее время используется около 60 тысяч химических соединений, причем ежегодно их число увеличивается на 200новых веществ. Более 100 из них относятся к числу сильнодействующих ядовитых веществ (СДЯВ).

Республика Беларусь занимает важнейшее географическое положение в центре Европы, площадь 207, 6 тыс. км2, граничит с 5 государствами, население около 10 млн. человек. 72% населения живет в городах. Средняя плотность населения – 48 чел./км2. РБ имеет развитую промышленность и сельское хозяйство. Среди них ведущее положение занимают химическая и нефтехимическая отрасли. Несмотря на постоянное совершенствование химической технологии, предприятия, использующие аварийные химические опасные вещества (АХОВ), представляют собой потенциальную опасность при авариях, связанных с выбросом (утечкой) этих веществ.

Химически опасные объекты Степень химической опасности Всего Область

I II III

Брестская — — 22 Витебская 1 1 18 Гомельская — 1 29 Гродненская 1 — 15 Минская — — 20 г. Минск — — 17 Могилевская — — 9 Итого по республике 2 2 130 Химически опасные объекты Количество объектов по видам Очистительные В республике широко используются в хозяйстве 34 вида химически опасных веществ. На химически опасных объектах, ежегодно происходит от 10 до 25 аварий с выбросом АХОВ. Общий запас АХОВ на объектах в РБ составляет около 50 тыс. тонн, из низ аммиака – около тыс. т, акрилнитрила – около 5 тыс.т, соляной кислоты – около 500 т, серной кислоты – около 400 т, хлора – около 300 т.

Химическая авария на химически опасном объекте (ХОО) сопровождается выбросом или проливом АХОВ, СДЯВ, ЯТЖ, способная привести к гибели или химическому поражению людей, животных, растений, химическому заражению продовольствия, кормов и окружающей среды.

До 50% аварий происходит при перевозке ядовитых веществ транспортом (железнодорожным, автомобильным), остальные возникают на ХОО.

Отравления людей вызывают самые разнообразные АХОВ (до 27 наименований). Из них 25% приходится на аммиак, 20% - на хлор, 15% - на кислоты, 5-7% - на фенол и ксилол, 3% - на сернистый ангидрид, 2% - на ртуть е ее соединения, 1 – 2% - на другие токсичные вещества.

Большинство аварий на химических производствах происходят из-за ошибочных действий людей.

Токсикологическая характеристика широко распространенных АХОВ, СДЯВ (аммиак, хлор, трихлорэтилен, сероводород, перекись водорода, сероуглерод, акрилонитрил, серная, Обсуждаемые позиции:

1. Токсикологическая классификация СДЯВ 2. Синдромологическая классификация СДЯВ 3. Токсикологическая характеристика отдельных представителей СДЯВ и АХОВ Любое вещество, используемое в качестве сырья, исходного компонента синтеза, являющееся конечным продуктом или его отходом, обладающее высокой токсичностью, способностью формировать достаточно устойчивые зоны химического заражения и находящееся на промышленном объекте в количестве нескольких десятков – сотен тонн, может при авариях и катастрофах стать причиной поражения людей. Перечни таких веществ не одинаковы для различных регионов страны, они постоянно меняются, по мере совершенствования технологий и разработки новых. Поэтому списки и перечни СДЯВ, принятые различными ведомствами, порой включают разные вещества, числом от нескольких десятков до нескольких сотен наименований.



Отравляющие высокотоксичные вещества включают в себя сильнодействующие ядовитые вещества (СДЯВ) или по другой терминологии токсичные химические вещества (ТХВ), или аварийно-опасные химические вещества (АХОВ) – потенциальные агенты формирования очагов массовых санитарных потерь при техногенных авариях и катастрофах на промышленных объектах.

Исходя из основных критериев, определяющих опасность СДЯВ, к числу веществ, заслуживающих внимание, относятся: аммиак, хлор, трихлорэтилен, сероводород, перекись водорода, сероуглерод, акрилонитрил, серная и соляная кислоты, оксиды серы, оксиды азота.

Чрезвычайно и высокотоксичные:

•органические и неорганические соединения некоторых металлов (мышьяк, ртуть, свинец, цинк и др.) •карбонилы металлов (никеля, железа и др.) •синильная кислота и цианиды, нитрилы, изоцианаты •соединения фосфора (ФОС и другие) •фторорганические соединения •хлоргидрины (этиленхлоргидрин, этилхлоргидрин);

•галогены (хлор, бром) •другие соединения (этиленоксид, алиловый спирт, метилбромид, фосген) Сильно токсичные вещества:

•минеральные и органические кислоты;

•соединения серы (диметилсульфат, сероуглерод, хлорид и фторид серы и др.) •щелочи (аммиак, натронная известь, едкий калий и др.) •хлор и бромзамещенные производные углеводородов (хлористый метил, бромистый метил) •некоторые спирты и альдегиды кислот •органические и неорганические нитро- и аминосоединения (гидроксиламин, гидразин, анилин, толуидин, амилнитрит, нитробензол, нитротолуол, динитрофенол) •фенолы, крезолы и их производные •гетероциклические соединения Особую группу веществ составляют пестициды — препараты, предназначенные для борьбы с вредителями сельского хозяйства, сорняками и т.п.

Многие из этих соединений весьма токсичны для человека.

Классификация СДЯВ на основе преимущественного синдрома, •Вещества с преимущественно удушающим действием (треххлористый фосфор, хлорид серы, хлорпикрин, хлор, фосген, метилизоцианид).

•Вещества преимущественно общеядовитого действия (динитрофенол, монооксид углерода, синильная кислота, этиленхлоргидрин, этиленфторгидрин).

•Вещества, обладающие удушающим и общеядовитым действием (акрилонитрил, оксиды азота, сернистый ангидрид, сероводород).

•Вещества, действующие на проведение и передачу нервного импульса (нейротропные яды): ФОС, сероуглерод, аммиак.

•Метаболические яды с алкилирующей активностью (этиленоксид, бромистый метил, хлористый метил, диметилсульфат).

•Вещества, извращающие обмен веществ (диоксин).

•Вещества, обладающие удушающим и нейротропным действием (аммиак).

Вещества с преимущественно удушающим действием •Соединения, для которых главным объектом воздействия в организме являются дыхательные пути, вызывая токсические трахеиты, бронхиты, пневмонии, отек легких.

•При действии паров ряда веществ в высших концентрациях возможен быстрый летальный исход от шокового состояния, вызванного химическим ожогом открытых участков кожи, слизистых верхних дыхательных путей и легких.

Вещества преимущественно общеядовитого действия.

•Соединения, способные вызывать острые нарушения энергетического обмена, которые и являются в тяжелых случаях причиной гибели пораженного. Условно их можно разделить на кровяные и тканевые яды.

К кровяным ядам относятся гемолитические и влияющие на функцию гемоглобина.

Тканевые яды делятся на ингибиторы ферментов дыхательной цепи (цианиды, сероводород), разобщители окисления и фосфорилирования (динитрофенол, динитроортокрезол) и вещества, исключающие запасы субстратов для процессов биологического окисления (этиленхлоргидрин, этиленфторгидрин).

Вещества, обладающие удушающим и общеядовитым действием •Значительное количество СДЯВ, способных при ингаляционном воздействии вызывать токсический отек легких, а при резорбции нарушать энергетический обмен.

•Многие соединения этой группы обладают сильнейшим прижигающим действием, что затрудняет оказание первой медицинской помощи.

Вещества, действующие на проведение и передачу нервного импульса Нарушают механизмы периферической нервной регуляции, а так же и ЦНС.

В основе их действия лежит способность:

•вмешиваться в процессы синтеза, хранения, выброса, инактивации в синаптической щели нейромедиаторов •взаимодействовать с рецепторами нейромедиаторов; изменять проницаемость ионных каналов возбудимых мембран Метаболические яды с алкилирующей активностью Токсичные соединения, вмешивающиеся в интимные процессы метаболизма веществ в организме.





Поражение развивается постепенно, характеризуется отсутствием реакции на яд, в тяжелых случаях заканчивается смертельным исходом в течение нескольких суток.

В патологический процесс при поражении этими веществами вовлекаются многие органы, но ведущими являются нарушения со стороны центральной нервной системы, паренхиматозных органов и иногда системы крови.

В организме человека они разрушаются с образованием высокореакционных углеводородных радикалов.

Вещества, извращающие обмен веществ Токсические соединения группы диоксина. Особой биологической активностью отличаются дибензодиоксины и полихлорированные бензофураны.

Данные вещества способны:

•действовать через легкие, пищеварительный тракт, неповрежденную кожу •вызывать заболевания с чрезвычайно вялым течением.

При этом в процесс вовлекаются практически все органы и системы организма.

Характерной особенностью действия этих веществ является нарушение обмена веществ Вещества, обладающие удушающим и нейротропным действием Относятся токсические соединения, вызывающие при ингаляционном поражении токсический отек легких, на фоне которого формируются тяжелые поражения нервной системы.

В основе действия на мозг лежит нарушение генерации, проведения или передачи нервного импульса, которые усугубляются состоянием тяжелой гипоксии, вызванной нарушением внешнего дыхания.

Особенности токсикологической катастрофы:

короткий период времени требуется оказать немедленную медицинскую помощь большому числу пострадавших, значительная часть которых может находиться в критическом состоянии и нуждаться в осуществлении экстренных мероприятий.

•У большинства больных имеется единый этиопатогенетический механизм поражения.

•За многими пораженными будет осуществляться только наблюдение без проведения активного лечения.

•Потребуется санитарная обработка пораженных.

•В ходе оказания медицинской помощи возможно заражение медицинского персонала, большая часть которого не знакома со специфической этиологией заболевания.

•Среди пострадавшего, как и среди не пострадавшего населения могут возникнуть беспорядки и паника.

В основу помощи пострадавшим положена двухэтапная система лечебно-эвакуационного обеспечения.

•Первая, доврачебная и первая врачебная помощь с элементами квалифицированной оказывается непосредственно в зоне заражения или в районе химической аварии.

•Квалифицированная и специализированная помощь оказывается за пределами очага.

Аммиак; хлор; трихлорэтилен; сероводород; перекись водорода; сероуглерод; акрилонитрил; серная кислота, олеум; соляная кислота.

Физико-химические свойства Аммиак (NH3) — бесцветный газ, обладающий удушливым резким запахом нашатырного спирта. Едкий на вкус. В 2 раза легче воздуха, однако образующееся облако воздушноаммиачной смеси тяжелее окружающего воздуха. Хорошо растворим в воде.

Применение аммиака Для производства азотной кислоты и ее солей, нитрата и сульфата аммония, циановодорода, мочевины, карбоната натрия; в органическом синтезе; при крашении тканей; в медицине (в виде нашатырного спирта); в качестве хладагента в холодильниках; при серебрении зеркал;

для производства удобрений.

Взрывоопасность и возгораемость Перевозится и хранится в сжиженном состоянии. Горючий газ. Горит при наличии постоянного источника огня. Пары образуют с воздухом взрывоопасные смеси. Емкости могут взрываться при нагревании.

ПДК аммиака — 0,2 мг/л. Смертельная доза для человека при экспозиции 0,5-1 ч 1500мг/м3. При действии в высоких концентрациях аммиак вызывает поражение кожных покровов. Возможны химические ожоги глаз.

Общий характер действия Аммиак — судорожный яд. Приводит к развитию выраженной мышечной слабости с повышением рефлекторной возбудимости, нарушению координации движений. Пострадавший возбужден, находится в состоянии буйного бреда. Резкие звуки приводят к формированию судорожного приступа. Смерть наступает от острой сердечной недостаточности. Общетоксические эффекты. В основе лежит полисинаптическая активность аммиака, нарушение обмена глутаминовой и -кетоглутаминовой кислот в коре головного мозга, курареподобное действие, нарушение свертываемости крови в результате прямого действия на протромбин, поражение паренхиматозных органов.

Физико-химические свойства Зеленовато-желтый газ с характерным резким удушливым запахом. Малорастворим в воде. Растворим в четыреххлористом углероде, гептане, четыреххлористом титане и четыреххлористом кремнии. Сильный окислитель. Тяжелее воздуха. Скапливается в подвалах, низинах местности. Хранится и перевозится в сжиженном состоянии.

Взрывоопасность и возгораемость Взрывоопасен в смеси с водородом. Не горюч, но пожароопасен. Емкости могут взрываться при нагревании. Поддерживает горение многих органических веществ Общий характер действия Раздражает дыхательные пути, может вызвать отек легких. При действии хлора в крови нарушается содержание свободных аминокислот и снижается активность некоторых оксидаз Физико-химические свойства, применение, токсичность.

Трихлорэтилен — бесцветная жидкость, слабо ароматического запаха, напоминающего хлороформ, не растворимая в воде, летуча, малоустойчива к воздействию света и воздуха, распадается в тепле, образуя соляную кислоту, диоксид углерода, дихлорметан и фосген.

Применяется в качестве обезжиривающего вещества, для сухой чистки одежды, меха, тканей, спецодежды, а также в процессе добычи масел, клея. Используется в промышленности и как сырье. Широкое применение этого хлористого растворителя объясняет большое число острых случайных отравлений путем заглатывания или вдыхания. Смертельная доза при приеме внутрь около 100 мл. Концентрация 5,6 мг/л приводит к тяжелому отравлению. ПДК — мг/м3.

Механизм действия.

При вдыхании паров трихлорэтилена 60-70% вещества переходит в кровь и задерживается в жировой ткани, головном мозге, надпочечниках, печени и почках. Независимо от путей поглощения, 80% поступающего в организм трихлорэтилена метаболизируется в печеночных микросомах и красных кровяных тельцах. Биологическое преобразование трихлорэтилена заключается в его превращении в трихлорэтанол, монохлоруксусную и трихлоруксусную кислоты посредством реакции окисления и восстановления в присутствии восстановленного НАДФ. Основное токсическое действие при отравлении заглатыванием большого количества трихлорэтилена заключается в угнетении центральной нервной системы, поражении сердечной мышцы, печени и почек. При тяжелых отравлениях смерть наступает в связи с недостаточностью сердечно - сосудистой и дыхательной систем.

Токсикологическая характеристика.

Бесцветный газ с характерным запахом тухлых яиц. Тяжелее воздуха. Оказывает как местное раздражающее, так и общее нейротоксическое действие, обусловленное тканевой гипоксией. При концентрациях сероводорода 0,02-0,2 мг/л уже появляются симптомы интоксикации;

при концентрации 1,2 мг/л наблюдается молниеносная форма отравления.

Сероводород вызывает отравления как за счет асфиктического эффекта, так и вследствие прямого повреждающего действия на ЦНС. Отравление сероводородом происходит в результате вдыхания паров.

Перекись водорода — бесцветная жидкость с температурой кипения +151,4 С. Мало летучая. Поэтому чаше всего отравления возникает при контакте с жидким продуктом или аэрозолем. При действии перекиси водорода в аэрозольном или жидком состоянии возникают химические ожоги кожных покровов и глаз с потерей зрения. Перекись водорода в аэрозольном состоянии может вызвать воспалительно-некротические изменения в органах дыхания вплоть до токсического отека легких.

При проникновении перекиси водорода в кровь возможно развитие газовой эмболии.

Механизм действия перекиси водорода связан также с ее способностью вызывать гемолиз и образование метгемоглобина. При интоксикации перекисью водорода снижается активность пероксидазы и каталазы, а также уменьшается содержание восстановленного глутатиона, необходимого для поддержания целостности мембран эритроцитов, вследствие чего и развивается гемолиз. Метгемоглобинобразующее действие перекиси водорода объясняется способностью окислять железо гемоглобина до трехвалентного состояния и угнетать ферменты, регулирующие содержание метгемоглобина (глутатионпероксидаза, глутатионредуктаза и редуктаза метгемоглобина).

Физико-химические свойства, применение, токсичность.

Сероуглерод представляет собой бесцветную жидкость с плотностью 1,263 и температурой кипения + 46,24 С. Реагирует с концентрированными серной и азотной кислотой, со щелочами. Применяется в технике в качестве растворителя и экстрагента, в текстильной промышленности при получении вискозы. Относится к нейротропным ядам.

Токсическая концентрация сероуглерода 100-127 мг/л. Является политропным ядом, вызывающим острые и хронические отравления. При остром отравлении оказывает преимущественно наркотическое действие. Поражает центральную и периферическую нервную систему, вызывая функциональные нарушения по типу неврастении и орга-нические расстройства по типу энцефалополиневритов. Вызывает нарушения в сердечно-сосудистой системе с непосредственным воздействием на сердце (дистрофические изменения), а также экстракардиальные ангиодистонические расстройства. Оказывает поражающее действие на органы желудочнокишечного тракта, вызывая хронические гастриты, язвенную болезнь желудка и 12-ти перстной кишки, токсические гепатиты. Нарушает биотрансформацию холестерина и стероидов. Оказывает атерогенное действие, нарушает овариально-менструальный цикл, может приводить к самопроизвольным абортам, преждевременным родам. Вызывает нейроэндокринные расстройства, нарушает метаболизм гистамина, серотонина, витамина В6, никотиновой кислоты; нарушает процессы окислительного дезаминирования, угнетает активность цитохромоксидазы, АТФазы.

Акрилонитрил — бесцветная жидкость со слабым запахом. Летуч.

Насыщающая концентрация паров при + 20 С составляет 249 г/м3.Пары тяжелее воздуха.

Пути послупления: через желудочно-кишечный тракт, неповрежденную кожу и легкие. В последнем случае возможно развитие токсического отека легких.

Акрилонитрил обладает как местным, так и сильнейшим общетоксическим действием.

Раздражение кожи развивается и при действии паров акрилонитрила в концентрации 0,3-0,5 г/м и выше. Действие вещества в таких концентрациях сопровождается также явлениями раздражения глаз и слизистых верхних дыхательных путей. Запах акрилонитрила ощущается при содержании паров в количестве 0,008-0,04 г/м3.

При концентрации яда в воздухе 0,035-0,22 г/м3 в течение 15—20 минут развиваются симптомы интоксикации.

Как и многие другие представители группы нитрилов, вещество в организме разрушается с образованием иона СN—, который угнетает активность цитохромоксидазы. С этим связано общеядовитое действие акрилнитрила. Механизмы удушающего и прижигающего действия яда не изучены.

Физико-химические свойства, токсичность.

Серная кислота — бесцветная маслянистая жидкость. Малолетучее соединение (0, мг/л). При 50°С и выше появляются пары серного ангидрида — продукта более токсичного, чем серная кислота. Растворимость в воде хорошая. С водяными парами воздуха образует густой устойчивый туман (плотность 1,7). Сильный окислитель. Воспламеняет органические растворители и масла.

Олеум — техническая серная кислота — раствор серного ангидрида (около 20%) в серной кислоте, содержит ядовитый мышьяковистый водород. Бесцветная тяжелая жидкость. Медленно испаряется, дымит на воздухе. Зараженное облако стойкое. Агрегатное состояние: пары, аэрозоль, капельно-жидкое. Аэрозоль более опасен, концентрируется в приземном слое атмосферы.

Заражает водоисточники.

Механизм действия. Отравление возможно в результате попадания капель (аэрозоля) на кожу и слизистые оболочки, а также ингаляционно. Характерно резко выраженное раздражающее и прижигающее действие — глубокие ожоги с образованием коричнево-черного струпа, под которым имеется изъязвление. Рубцевание долгое (1—1,5 мес.). Возможны ожоговый шок, коллапс.

Спустя продолжительный скрытый период (90 суток) наблюдается токсический отек легких, сопровождающийся глубокими нарушениями дыхания и гемодинамики. Ацидоз. Может отмечаться гепато- и нефропатия.

Физико-химические свойства, токсичность.

Соляная кислота — бесцветная жидкость, содержащая 35—38% хлористого водорода.

На воздухе легко испаряется, дымит. Негорюча. Хорошо растворяется в воде. Коррозионна.

Относится к числу наиболее сильных кислот. Разрушает бумагу, дерево.

Локальна, кратковременна. Зараженное облако тяжелое, концентрируется в низких местах, заражает водоисточники. Очаг поражения быстродействующий. Разлитое вещество ограждают земляным валом, засыпают песком, обеззараживают известковым раствором, растворами каустиков. Пары осаждают дистанционно водой или известковым раствором. Опасная зона изолируется.

Средства индивидуальной защиты: промышленный фильтрующий противогаз марки В;

респиратор РПГ-67В; защитный костюм; прорезиненные плащи; перчатки; сапоги из стойкой резины; защитные очки; санитарная обработка — мытье под душем с мылом.

Механизм действия Поражение наступает ингаляционно, а также в результате непосредственного воздействия на кожу и слизистые оболочки. На коже буллезный дерматит (серозное воспаление с пузырями), пораженные участки имеют серо-белесоватый цвет; ожоги незначительные. На слизистых оболочках глаз вызывает конъюнктивит, химический ожог, помутнение роговицы. Характерен острый ринит с изъязвлением. При вдыхании паров типичное раздражающее действие верхних дыхательных путей, проявляющееся охриплостью, кашлем, болю в груди, отеком гортани, асфиксией. В тяжелых случаях через 3-4 ч развивается токсический отек легких. При резорбтивном действии возможен гемолиз, ацидоз, гепато- и нефропатия.

Оксиды азота (закись, окись, двуокись, трехокись, четырехокись, пятиокись) входят в состав взрывных, пороховых газов. Содержание окислов азота в воздухе может достигать 20что приводит к интоксикации. Наибольшая опасность для человека от диоксида и монооксида азота.

Наиболее типичным для оксидов азота является удушающее действие, приводящее к токсическому отеку легких. В основе – способность вещества активировать свободнорадикальные процессы в клетках альвеоло - капиллярной мембраны. Активируется и цитотоксическое действие.

При вдыхании диоксида азота в очень больших концентрациях развивается нитритный шок в основе которого лежит массированное метгемоглобинобразование в крови, химический ожег легких, что часто ведет к гибели пострадавшего.

Заключение к вопросу №1. Сильнодействующие ядовитые вещества (СДЯВ) или аварийно-опасные химические вещества (АХОВ) – потенциальные агенты формирования очагов массовых санитарных потерь при техногенных авариях и катастрофах на промышленных объектах.

Токсикологическая характеристика широко распространенных технических жидкостей:

метиловый спирт, этиленгликоль, четыреххлористый углерод, дихлорэтан.

Обсуждаемые позиции:

• Классификация ЯТЖ • Токсикологическая характеристика отдельных представителей ЯТЖ Ядовитые технические жидкости, используемые в народном хозяйстве и Вооруженных Силах, делятся на семь групп:

— спирты и жидкости на основе спиртов: метанол — яд синтетический (метиловый спирт), тетрагидрофурфуриловый спирт, спирт денатурированный (денатурат), тормозные жидкости БСК и АСК;

— жидкости на гликолевой основе: этиленгликоль, охлаждающие низкозамерзающие жидкости марок 40, 40м, 65, высокотемпературная низкозамерзающая охлаждающая жидкость ОЖК-50 мц (эц), тормозные жидкости ГТЖ-22 и «Нева», противообледенительная жидкость «Арктика», этилцеллозольв;

— хлорорганические растворители: углерод четыреххлористый технический, дихлорэтан, трихлорэтилен технический, перхлорэтилен;

— этиловая жидкость и этилированные бензины: этиловая жидкость, бензины авиационные Б-100/130, Б-95/115, бензины автомобильные А-72, А-76, АИ-93, АИ-98;

— растворители ароматического ряда углеводородов: бензол, толуол, ксилол, сольвент нефтяной для лакокрасочной промышленности;

— жидкости на основе фторированных углеводородов: фторуглеродные жидкости 13ф, РЖС, фторхлоруглеродная жидкость 12-ф, жидкости балансировочная В-1 и манометрическая М-1, перфтортриэтиламин МД-ЭФ;

— масла и жидкости с ядовитыми присадками: масла синтетические ВНИИ НП-7, ВНИИ НП-50-1-4ф, масло осевое северное Сп, рабочая жидкость 7-50с-3, пусковые жидкости «Арктика» и «Холод 2Д-40» для дизелей, масла синтетические группы Б.

Одна из наиболее многочисленных групп технических и бытовых жидкостей представлена спиртами или спиртсодержащими смесями, токсичность которых определяется наличием в их составе алкоголя. Отравления веществами данной группы в клинической практике трактуют как отравления суррогатами алкоголя. Суррогаты алкоголя подразделяют на приготовленные на основе этилового спирта и содержащие различные примеси и на не содержащие этилового спирта и представляющие собой другие одноатомные или многоатомные спирты.

К первой группе относят гидролизный и сульфитный спирты (получены из древесины путем гидролиза), денатурат (технический спирт с незначительной примесью метилового спирта и альдегидов), одеколоны и лосьоны, клей БФ на основе фенольно-формальдегидной смолы, растворенной в этиловом спирте, политуру (технический этиловый спирт с ацетоном, бутиловым и амиловым спиртами), «нигрозин» (морилка для дерева, которая содержит этиловый алкоголь и красящие вещества, вызывающие интенсивное и длительное прокрашивание кожных покровов и слизистых оболочек в синий цвет).

Ко второй группе относят другие одноатомные спирты жирного ряда (метанол, пропанол, бутанол и др.), отдельные двухатомные спирты и их эфиры (этиленгликоль, его метиловый и этиловый эфиры — целлозольвы), а также некоторые гетероциклические соединения (тетрагидрофурфуриловый спирт).

Поступление спиртов в организм возможно всеми известными путями, однако острые отравления ими возникают лишь после приема внутрь. Спирты быстро всасываются в кровь, относительно равномерно распределяются в тканях. Метаболизм алкоголей осуществляется преимущественно в печени по схеме спирт альдегид кислота. Первая стадия процесса катализируется алкогольдегидрогеназой (АДГ) и в значительно меньшей степени другими ферментами. Быстрее всего в организме окисляется пропанол, медленнее других — метанол. Выведение спиртов из организма происходит с мочой и выдыхаемым воздухом. Низшие алифатические спирты в моче не концентрируются, в то время как для двухатомных отношение концентрации в моче к концентрации в крови достигает 3—5/1.

Все спирты в той или иной мере обладают наркотическим (нейротоксическим) действием. У одноатомных спиртов сила наркотического действия вначале возрастает, а после С6—С падает вследствие снижения растворимости в воде. Наркотические эффекты у двухатомных спиртов менее выражены. В процессе биотрансформации спиртов нередко образуются более токсичные метаболиты, которые определяют особенности клинической картины отравления конкретным ядом. Например, токсические поражения органа зрения вызывают некоторые нормальные первичные спирты — метиловый, гексиловый, гектиловый и другие, причем особенно сильное действие у метанола. Некоторые спирты оказывают выраженное повреждающее действие на паренхиматозные органы (печень, почки).

Физико-химические свойства и область применения Метанол — метиловый спирт, древесный спирт, в чистом виде — бесцветная, прозрачная, легко летучая жидкость с запахом, напоминающим этиловый спирт. Применяется в качестве компонента топлива для двигателей, как растворитель в производстве лаков, органических красок, мастик, олиф, политур и т.п., для денатурирования этилового спирта, входит в состав ряда антифризов.

Смертельные дозы для взрослых при приеме внутрь подвержены значительным колебаниям. В некоторых случаях гибель пострадавших наступала после приема 10—30 мл яда, тогда как в других — смертельные исходы не развивались после употребления 250—300 мл. В среднем смертельной дозой метилового спирта считается 100 мл. При групповых отравлениях летальность достигает 30—40%. Предельно допустимая концентрация паров метанола — 50 мг/м3.

Острые отравления спиртами в подавляющем большинстве случаев возникают вследствие приема яда внутрь. Ингаляционные и перкутанные интоксикации возможны только в особых условиях (облив значительной поверхности тела без быстрой дегазации, длительное пребывание в атмосфере, содержащей значительные концентрации яда). Известны тяжелые перкутанные отравления грудных детей при использовании метанола для спиртовых компрессов.

При приеме внутрь метанола в дозе 30 мл и более у людей наблюдаются тяжелые интоксикации со смертельным исходом. В ряде случаев отравления возникали от значительного меньших доз (5—10 мл).

Описаны и такие случаи, когда при приеме внутрь 400—500 мл метанол вызывал сравнительно легкие отравления с благоприятным исходом.

Метанол — один из наиболее токсичных компонентов спиртных напитков. Отделение его при ректификации представляет значительную сложность. Самая низкая концентрация метанола — в белом виноградном вине (до 240 мг/л), в красном — до 3000 мг/л, в коньяках — 1000 мг/л, в плодово-ягодных винах — до 6000 мг/л.

В то же время при смертельных отравлениях спиртными напитками суммарная доза выше перечисленных примесей, как правило, не превышает 0,01 их среднесмертельной дозы. Это относится и к низкосортным образцам спиртных напитков.

Отсюда следует, что причиной смерти чаще является токсическое действие самого этанола.

Этиленгликоль — бесцветная сиропообразная сладковатая жидкость без запаха. Этиленгликоль в основном используется как антифриз, охладитель и консервант (например, топливные антифризы содержат 99—100% этиленгликоля, стеклоочистители — 60—100%, растворители красок — 4—42%, растворители лаков — 5—15%) и является промышленным заменителем глицерина. Острые отравления этиленгликолем и содержащими его жидкостями возникают практически только в результате приема яда внутрь. Отравления парами (вследствие низкой летучести) не описаны. Ингаляционные отравления аэрозолями возможны, но крайне редки.

Существует группа эфиров, производных этиленгликоля (монометил, моноэтил, монобутил и т.д.) с общим названием целлозольвы. Наибольший интерес представляют монометиловый и моноэтиловый эфиры. Это жидкости, обладающие нерезким запахом. Целлозольвы применяются в качестве растворителей. Кроме пероральных, эфиры способны вызывать ингаляционные отравления, при которых наряду с общетоксическим проявляется и раздражающее действие.

Токсичность этиленгликоля и его эфиров достаточно высока. Смертельные отравления возможны после приема 30—50 мл, средней смертельной дозой считается 100 мл.

Минимально токсическая доза этиленгликоля для человека составляет 50 мл, смертельная 100—300 мл. Наблюдаются колебания индивидуальной чувствительности к этиленгликолю, смертельная доза может колебаться от 50 до 500 мл. Именно этиленгликоль является основным токсическим агентом жидкостей на гликолевой основе. Отравления возможны только при попадании данных ЯТЖ внутрь организма. Летальность при отравлении этиленгликолем достигает 60—63%. Группа ЯТЖ на гликолевой основе — наиболее частая причина острых отравлений со смертельным исходом в связи с тем, что вкус и запах этиленгликоля близки к алкогольным.

Этиленгликоль и его эфиры быстро всасываются в кровь, относительно равномерно распределяются в биосредах. Наиболее высокие концентрации в крови определяются в течение 6— 12 ч, уровень в 0,4—0,6 г/л и выше характерен для тяжелых отравлений. Этиленгликоль выводится из организма с мочой, до 70% введенного яда удаляется в течение 1—2-х суток. Концентрация этиленгликоля в моче обычно выше, чем в крови. Целлозольвы выводятся не только с мочой, но и с выдыхаемым воздухом.

Этиленгликоль метаболизируется в основном ферментными системами печени. Первый этап — превращение в гликолевый альдегид — катализируется алкогольдегидрогеназой. Далее гликолевый альдегид трансформируется в гликолевую и глиоксиловую кислоты. Небольшая часть (3—5%) от введенного в организм этиленгликоля превращается в щавелевую кислоту.

Метаболизм целлозольвов существенно отличается от метаболизма этиленгликоля. Он осуществляется по двум путям, главный из которых — окисление спиртовой группы до оксиуксусной кислоты, а второстепенный — гидролиз эфирной связи с образованием этиленгликоля и алифатического спирта.

Среди хлорорганических соединений наибольший интерес для клинической токсикологии представляют соединения жирного ряда — 1,2-дихлорэтан (ДХЭ), четыреххлористый углерод (ЧХУ).

Соединения этого ряда широко применяются в качестве органических растворителей и экстрагентов. Дихлорэтан используется также для химической чистки, для обработки кожи перед дублением, в производстве пластических масс, в сельском хозяйстве как инсектицид и фунгицид, фумигант почвы и зернохранилищ, является составной частью клеев. Четыреххлористый углерод входит в состав пятновыводителей, широко применяется в промышленности как растворитель масел, жиров, каучука, для обезжиривания металлических изделий. Трихлорэтилен в промышленности используется в качестве растворителя жиров, для очистки металлических деталей, для химической чистки одежды; применялся в медицине как ингаляционный анестетик (трилен) во время оперативных вмешательств и как медикамент выпускался во флаконах по мл.

Независимо от химического строения хлорированные углеводороды обладают сходными физико-химическими свойствами. Отравления могут возникать вследствие перорального, перкутанного и ингаляционного воздействия, а также их сочетания. Необходимо отметить, что среди отравлений хлорированными углеводородами первое место занимают острые интоксикации, возникающие, в основном, при использовании этих веществ внутрь в качестве суррогатов алкоголя, а в ряде случаев с суицидной целью. Ингаляционные и перкутанные отравления составляют всего 5%. Перкутанный путь поступления наиболее значим для четыреххлористого углерода, значительно в меньшей степени для дихлорэтана и трихлорэтилена.

Физико-химические свойства и область применения Четыреххлористый углерод технический. Хороший растворитель, применяется для чистки обмундирования и спецодежды, как растворитель лаков, жиров, каучука, серы, смол, для обезжиривания поверхностей металлических деталей и изделий, в производстве огнетушителей, для специальных целей и как химический реактив.

Дихлорэтан. Применяется как растворитель красок и лаков, как средство для дегазации военной техники, обмундирования, спецодежды при заражении боевыми отравляющими веществами, для экстракции жиров, масел, смол, парафинов, для химической чистки и для других целей.

При приеме внутрь четыреххлористый углерод также быстро всасывается, при этом примерно третья часть его всасывается из желудка, остальное — из тонкой кишки. В крови его максимальная концентрация определяется через 2—4 ч, через 6—8 ч отмечается резкое ее снижение в связи с депонированием в тканях, богатых липидами. В дальнейшем в течение нескольких суток он исчезает из крови. До 80% четыреххлористого углерода выделяется из организма в неизмененном виде через почки и легкие. Дольше всего яд обнаруживается в выдыхаемом воздухе и жировой ткани.

Максимальная резорбция дихлорэтана при приеме внутрь происходит в течение 3—4 ч с момента приема яда, а через 6—8 ч большая его часть (примерно 70%) депонируется в тканях богатых липидами. В крови следовые количества дихлорэтана обнаруживаются до конца первых — начала вторых суток. Основные пути выведения дихлорэтана и его метаболитов — через легкие и почки. С выдыхаемым воздухом выделяется 10—42% дихлорэтана, 51—73% с мочой, незначительная часть выводится через кишечник.

При приеме внутрь смертельная доза дихлорэтана и четыреххлористого углерода составляет в среднем 20—40 мл, а трихлорэтилена — 80—100 мл.

Токсическая концентрация ДХЭ в воздухе 0,3—0,6 мг/л при вдыхании в течение 2—3 ч, концентрация 1,25—2,75 мг/л при работе без противогаза является смертельной. Смертельная концентрация четыреххлористого углерода — 50 мг/л при вдыхании в течение 1 ч. Наркотическая концентрация ТХЭ составляет 65—125 мкг/мл.

Отравление хлорорганическими растворителями может наступить при поступлении ядов ингаляционным путем, через кожные покровы и желудочно-кишечный тракт.

Заключение к вопросу №2. Ядовитые технические жидкости потенциальные агенты отравлений при нарушении техники безопасности на промышленных объектах и в быту.

Диагностика поражений АХОВ, СДЯВ. Синдромологическая характеристика СДЯВ.

При формировании очага поражения СДЯВ, когда химическая экспресс-диагностика значительного количества соединений, вызвавших отравления, затруднена, первостепенное значение приобретает правильная и своевременная оценка клинической симптоматики. Она служит основой для быстрого принятия решения об очередности, объеме и характере медицинской, в том числе неотложной помощи. Синдромологический принцип (от ведущего синдрома к нозологическому диагнозу) в подобной ситуации может стать единственным и наиболее целесообразным подходом.

Висцеральные изменения при экзогенных интоксикациях могут быть патогенетически связанными с действием ядовитого агента, или не иметь этой связи, т.е. быть патогенетически не связанными с токсическими агентами. Среди первых различают общие синдромы и органопатологические изменения (первичные и вторичные). Патогенетически не связанные с действием агента изменения подразделяются на предшествующие и интеркуррентные.

Необходимо подчеркнуть, что разграничение вариантов формирования патологических синдромов по клиническим признакам в ряде случаев весьма сложно. Рассмотрим основные синдромы, развивающиеся под воздействием СДЯВ.

Основные синдромы, развивающиеся под воздействием СДЯВ а) нарушения функций нервной системы б) нарушения внешнего дыхания в) нарушения транспорта и утилизации кислорода г) нарушения функции сердечно-сосудистой системы д) нарушения функций паренхиматозных органов е) гастроинтестинальных нарушений Синдром нарушения функций нервной системы Проявляется: расстройствами сознания, сопором, комой, острым психозом, судорожным синдромом, интоксикационным психозом.

Синдром нарушения функций нервной системы Проявляется: рефлекторным апноэ (дыхательной недостаточностью — токсическим отеком легких), моматовегетативным синдромом, субфебрильной лихорадкой, не связанной с инфекционными осложнениями, («тепловой взрыв»).

Синдром нарушения внешнего дыхания Проявляется: синдромом раздражения дыхательных путей и глаз, аспирационнообтурационным синдромом, синдромом нарушения механики дыхания (неврогенная форма) - паралич дыхательного центра (варианты течения: в виде центрального паралича дыхания, в виде периферического паралича дыхания); рестриктивным синдромом (легочная форма острой дыхательной недостаточности).

Синдром нарушения транспорта и утилизации кислорода При отравлении представителями группы общеядовитых агентов — гемолическими ядами, карбокси- или метгемоглобинобразователями.

Причины развития: острый внутрисосудистый гемолиз, блокирование тканевых дыхательных ферментов.

Синдром нарушения функции сердечно-сосудистой системы Проявляется: гипертензией, острой сердечно-сосудистой недостаточностью, дистрофией миокарда.

Синдром нарушения функций паренхиматозных органов Проявляется: токсической гепато- или нефропатией, почечно-печеночной недостаточностью.

Синдром гастроинтестинальных нарушений Проявляется: функциональным нарушением желудка с умеренно выраженной диспепсией и рвотой, кишечными расстройствами.

Диагностика острых отравлений хлорированными углеводородами Диагностика отравлений хлорорганическими соединениями основывается на данных анамнеза, особенностях клинической картины интоксикации, данных клиникоинструментального и химико-токсикологического исследования и не представляет особых трудностей, если известен факт контакта с ядом. Наибольшие сложности возникают при диагностике ингаляционных и перкутанных отравлений четыреххлористым углеродом, вызванных воздействием низких концентраций яда, когда проявления наркотического действия могут быть не выражены, а на первое место в клинической картине после латентного периода выходят катаральные явления, гастроинтестинальные расстройства, признаки обшей интоксикации, нарушения психики, которые довольно часто ошибочно принимаются за острую пищевую токсикоинфекцию, острый гастроэнтерит, печеночную колику, холецисто-панкреатит, ангину с гломерулонефритом, инфекционный гепатит, внутреннее кровотечение, острый психоз.

В ранние сроки интоксикации важное диагностическое значение имеет наличие специфического ароматического запаха в выдыхаемом воздухе, от рвотных масс, промывных вод и результаты химико-токсикологического исследования биологических сред (крови, мочи), а также остатков принятой жидкости. Сроки идентификации ядов в биологических жидкостях зависят от особенностей токсикокинетики конкретного яда. Обычно дихлорэтан идентифицируется в жидких биологических средах в течение первых, иногда — в начале вторых суток, четыреххлористый углерод - 2—3-х суток. В более поздние сроки хлорированные углеводороды могут быть идентифицированы в биоптатах подкожного жира. Ориентировочную информацию можно получить, применив простейшие методы для оценки остатков яда: наличие характерного запаха, нерастворимости и высокой относительной плотности (капля тонет в пробирке с водой).

Предварительную информацию об этиологии отравления можно получить также с помощью простой пробы с медной проволокой. При внесении в пламя спиртовки медной проволоки, предварительно протравленной азотной кислотой и смоченной мочой, содержащей хлорированные углеводороды, пламя окрашивается в зеленый цвет.

Наиболее достоверным на сегодняшний день среди химико-токсикологических методов является газовая хроматография, позволяющая производить не только качественное, но и количественное определение токсичного агента в биосредах больного.

Дифференцировать отравление дихлорэтаном и четыреххлористым углеродом следует с острой алкогольной интоксикацией, отравлением этиленгликолем, бледной поганкой, а также с гепатитом А и другими заболеваниями печени, в начальный период ингаляционного отравления четыреххлористым углеродом – с ОРЗ.

Прекращение местного действия яда путем:

использования индивидуальных средств защиты выхода (выноса) пострадавших из зараженной зоны проведения санитарной обработки.

Использование патогенетических средств Удаление всосавшегося яда (из крови) путем:

стимуляции естественных выделительных процессов создания искусственных путей элиминации Синдром Отравлений Фиксация. Надзор. Седативные средства: феназепам, седуксен, галоперидол, аминазин Острое психотир-р 2-3 мл) в/м в комбинации с антигипоксантами (аминалон, пирроксан). По покаческое состоязаниям — обездвиживание (миорелаксанты). Антидотная терапия. Детоксикационная тение Горизонтальное положение с повернутой набок головой. Контроль проходимости дыхательных путей (роторасширитель, фиксация языка). По показаниям — интубация трахеи, отсос содержимого дыхательных путей. ИВЛ. Оксигенотерапия. Форсированный диурез, Токсическая ко- гемо-, перитонеальный диализ, гемосорбция. При явлениях отека мозга — дегидратационма ная терапия. Аналептики противопоказаны. Кардиовазотонические средства (камфора, кордиамин, кофеин). Профилактика и лечение бронхолегочной инфекции. Коррекция электролитных сдвигов. Симптоматическое лечение. По показаниям — антидоты.

Судорожная ре- Фиксация. Обеспечение проходимости дыхательных путей. Купирование судорог (диазеакция пам или феназепам, 0,5% р-р, 2 мл по 1-2 ампулы, в/в, в/м, ГАМК 100-150 мг на 1 кг массы тела на 20-40% р-ре глюкозы, барбитураты (гексенал) в/м или в/в. В тяжелых случаях эфирно кислородный наркоз с миорелаксантами. ИВЛ. Антидотная и детоксикационная Гипертермиче- Лед на голову и паховые области; влажные обертывания; обдувание вентилятором. В/м ский синдром литическая смесь (2 мл 2,5% р-ра аминазина или дипразина, 50% анальгина) или в/в 4 мл 50% р-ра анальгина. Краниоцеребральная гипотермия.

Мускаринопо- Холинолитики: 1 мл 0,1% р-ра атропина сульфата многократно. По показаниям: бронхолидобный синдром тики, ИВЛ. Дезинтоксикационная и антидотная терапия.

Синдром отравлений Токсический фа- Режим молчания. Бронхолитики в/в или ингаляционно (2,4% раствор эуфиллина 10,0 мл, рингит, ларин- 5% р-р эфедрина 1,0). Димедрол 1% — 1,0 мл, стероидные гормоны (преднизолон 30- готрахеит, трахе- мг, гидрокортизон 125 мг). Масляные ингаляции. Противокашлевые средства. Анальгетиобронхит, брон- ки. Антибиотики, сульфаниламиды хопневмония Аспирационно- Создание дренажного положения. Обеспечение проходимости дыхательных путей. Интуобтурационное бация, при отеке гортани — нижняя трахеостомия. Аспирация секрета воздухоносных нарушение дыха- путей. В/м 1-2 мл (0,1% р-ра атропина сульфата). Гидрокортизон гемисукцинат 125- ния мг в/в. При гиповентиляции или отсутствии дыхания ИВЛ, оксигенотерапия. Антидотная Токсический отек Полусидячее положение. Физический покой. Тепло. Поддержание проходимости дыхалегких тельных путей. Аспирация отечной жидкости. Оксигенотерапия. Ингаляция пеногасителей. Бронхолитики. Дегидратационная терапия: 100-150 мл 30% р-ра мочевины в/в (1- г/кг массы пораженного) или 200 мг фуросемида с 20 мл 40% р-ра глюкозы, или маннитола 10-20% р-ра в воде для инъекций, или в изотоническом растворе хлорида натрия, или в 5% р-ре глюкозы (из расчета 0,5-1,5 г сухого вещества на 1 кг массы тела). Глюкокортикоиды (преднизолон 160-300 мг/сут.); дипразин, димедрол. Гепарин (среднесуточная доза 30 000 ЕД). В/в хлорид кальция. Ганглиоблокаторы, антиоксиданты (токоферол–ацетат).

Антибиотики, сульфаниламиды. Седативная терапия (литическая смесь, нейролептики).

Борьба с ацидозом и отеком мозга. Шейная вагосимпатическая блокада. Витамины. Симптоматическая терапия. На догоспитальном этапе — «бескровное кровопускание» (жгуты Неврогенная Туалет дыхательных путей. Интубация либо трахеостомия для проведения ИВЛ. Ингаляформа наруше- ция кислорода или введение кислорода через носоглоточный катетер. Детоксикационная ния дыхания терапия. По показаниям — антидоты.

Отравлений Экзотоксический Интенсивная поддерживающая многокомпонентная инфузионная терапия: инфузия реошок полиглюкина, гемодеза, полидеза; р-ра глюкозы с инсулином и новокаином; 4-8% р-ра гидрокарбонага натрия капельно. Ускоренная детоксикация. Респираторная помощь.

Устранение сердечно-сосудистых и метаболических сдвигов. Антидотная терапия. Симптоматическое лечение. При низком АД — вазоконстрикторы и глюкокортикоиды. При повышенном АД — дроперидол. Гепарин однократно, а затем с капельной инфузией.

Никотиновая кислота, трентал. Коррекция электролитного баланса. Методы ускоренной детоксикации, мероприятия интенсивной и симптоматической терапии.

Первичный токси- При токсикогенном коллапсе — купирование острой недостаточности дыхания, антикогенный и вто- дотная терапия; реанимационные мероприятия (непрямой массаж сердца, дефибрилляричный сомато- ция, ИВЛ). При мерцании-трепетании желудочков и внезапной остановке сердца — генный коллапс электроимпульсная терапия. Антидотная терапия. При соматогенном коллапсе — комплексная терапия: в/в капельно 400-800 мл полиглюкина, инфузии 5% р-ра глюкозы или изотонического р-ра натрия хлорида с 1-2 мл 0,2% раствора норадреналина гидротартрата капельно. При пониженном диастолическом давлении — эфедрин, сульфокамфокаин.

Витамины группы В, кокарбоксилаза, АТФ, анаболические вещества. Гепарин. Противоаритмические средства (анаприлин). При нарушении ритма сердца коронарорасширяющие средства. Мероприятия, купирующие отек легких. Лечение осложнений соматогенной фазы, послуживших причиной развития коллапса.

IV. Острая печеночно-почечная недостаточность (ОППН) Синдром Отравлений Токсическая Комплексная патогенетическая и симптоматическая терапия ОППН. В токсикогенгепато- и неф- ной фазе — экстренная детоксикация (гемодиализ, гемосорбция, гемофильтрация).

ропатия Форсированный диурез (мочевина, маннитол, фуросемид в сочетании с эуфиллином). Лечение экзотоксического шока. Антидотная терапия. Интенсивная инфузионная терапия (внутрипортальные инфузии). Гепарин. Ингибиторы протеолиза (контрикал). Антиоксиданты. Печеночная терапия: витамины группы В, кокарбоксилаза (200 мг в 0,5% растворе липоевой кислоты). Восстановление гемодинамики.

Симптоматическая терапия. В соматогенной фазе — борьба с эндотоксикозом (гемодиализ, перитонеальный диализ, гемосорбция; дренирование грудного лимфопротока, лимфосорбция, лимфодиализ). При гипергидратации — гемофильтрация.

Восстановление гемодинамики. Печеночная терапия. Коррекция КОС и водноэлеткролитного баланса. Симптоматическая терапия. Профилактика кишечной аутоинтоксикации (неомицина сульфат; промывание кишечника, энтеродез, энтеросорбенты).

ПРОТОКОЛЫ

ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМИ ЭКЗОГЕННЫМИ ОТРАВЛЕНИЯМИ В

ПАЛАТАХ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ И РЕАНИМАЦИИ ЦРБ, ГОРОДСКИХ,

ОБЛАСТНЫХ БОЛЬНИЦАХ И В ЦЕНТРАХ ПО ЛЕЧЕНИЮ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ

АММИАК 10%, 28-29%, (Т54.3*) •I. Стабилизация состояния больного.

ОДН – При нарастающем стенозе гортани вследствие отека или химического ожога, обструкции дыхателеных путей или бронхореи с признаками гипоксии необходима экстренная интубация трахеи, при невозможности крикотиреотомия или трахеостомия, ИВЛ, санация трахеобронхиального дерева, оксигенотерапия.

ОССН – проводить закрытый массаж сердца при отсутствии пульса на крупных артериях При гипотензии в/в инфузия коллоидных р-ров 10-20 мл/кг, титрование допамина 3- мкг/кг/мин.

При судорогах и возбуждении в/в седуксен (0,5%-2,0) - 10-20 мг (или другие бензодиазепины), в/в гексенал, тиопентал натрия до получения эффекта.

•II. Очищение желудочно-кишечного тракта.

Промывать желудок с помощью толстого зонда, смазанного вазелиновым маслом, лидокаиновой пастой либо маслом с анестетиком (2% анестезином). Промывать холодной водой – она уменьшает гиперемию и этим ограничивает всасывание. Наличие крови в промывных водах не является противопоказанием для промывания желудка. Проводят гастро-энтеросорбцию.

•III. Искусственная детоксикация организма.

При развитии олиго – анурии, азотемии, гиперкалиемии - ГД или ПД.

•IV. Инфузионная терапия.

В/в вливание плазмы, альбумина и плазмозаменителей (реополиглюкин, полиглюкин, неорондекс), реамберин по 10-15 мл/кг, 5-20% р-ров глюкозы, изотонического р-ра хлорида натрия по 40-100 мл/кг/сут. (до 3-15 л/сут.). Интенсивное введение жидкости продолжается до стабилизации гемодинамических показателей, затем переходят на капельное вливание р-ров.

При развитии кровотечений: голод, локальная гипотермия желудка, переливание крови и СЗП. Парентеральное питание.

•V. Медикаментозная терапия.

Купирование болевого синдрома: промедол (2%-1,0) в/м или в/в 20 мг ч/з 4-6 ч, омнопон (2%-1,0) в/м 20 мг ч/з 6-8 ч, трамадол (5%-1,0) в/в 50-100 мг ч/з 6-8 ч. Снятие спазма гладкой мускулатуры: атропин (0,1%-1,0) в/м или в/в 1-2 мг, папаверин, но-шпа в/м или в/в 2-4 мл ч/з 4- ч. Противоотечная терапия: преднизолон в/в 25-125 мг, атропин в/в 1-2 мг, димедрол (1%-1,0) в/в 10-20 мг, эуфиллин (2,4%-10,0) в/в 5-10 мл, лазикс (1%-2,0) в/в 20-40 мг только после инфузионной терапии. Солкосерил в/в капельно по З-5 ампул в 250 мл 5% р-ра глюкозы или изотонического р-ра натрия хлорида. Для подавления секреции хлоридов и ионов водорода назначают внутрь альмагель А по 1 столовой ложке 6-8 р/сут. Микстуру из 200 мл подсолнечного масла с добавлением антибиотика (например ампицилина) и анестезина по 2,0 г ежечасно по 20 мл При ожогах пищевода с поражением глотки и гортани показаны ингаляции смеси, состоящей из 4% р-ра гидрокарбоната натрия – 5 мл, гидрокортизона – 75-125 мг, 5 мл 3% р-ра эфедрина. Лечение включает антибиотики – в/в или в/м ампициллин, ампиокс по 1 г 4 р/сут.

Витамины: Е (30%-1,0 мл) в/м 300-600 мг ч/з 12 ч, С (5%-1,0 мл) в/в 5 –10 мл ч/з 8-12 ч, В6 (5%мл) в/м 2-4 мл ч/з 12 ч.

•VI. Профилактика.

Воспаления и последующего развития стриктур пищевода: назначают кортикостероиды (гидрокортизон, преднизолон) в/м или в/в по 2-7 мг/кг и антибиотики. Для устранения ранних вторичных кровотечений из пищевода и желудка используют локальную гипотермию. Для этой цели используют одно – или двухканальные зонды, подавая ч/з них охлажденную с помощью льда до 2-40 С воду. Воду подают со скоростью 0,5 л/мин. на протяжении 1-2 час. При химическом ожоге верхних дыхательных путей, проявляющемся «синдромом асфиксии», показана трахеостомия, промывание дыхательных путей 1% р-ром гидрокарбоната натрия с антибиотиком.

Профилактика: ОППН - спазмолитики, мочегонные, гепатопротекторы, витамины, антигипоксанты; панкреатита - антипротеазные препараты; пневмонии – антибактериальная терапия.

•VII. Противопоказаны.

Вызывание рвоты и беззондовое промывание желудка. Слабительные средства не назначают. Хирургические методы лечения при ранних кровотечениях противопоказаны.

ХЛОР (Т59.4) токсическое действие газообразного хлора.

•I. Стабилизация состояния больного.

ОДН – При западении языка - воздуховод, оксигенотерапия. При отсутствии глоточного и гортанного рефлексов -интубация трахеи, ИВЛ, санация трахеобронхиального дерева ОССН: ЭКГ – анализ нарушений ритма. По показаниям медикаментозная коррекция, дефибрилляция, электрокардиостимуляция. При гипотензии – глюкокортикоиды (5-20 мг/кг/сут.

преднизолона в/в) или титрование допамина 5-20 мкг/кг/мин.

При судорогах и возбуждении -в/в седуксен 0,5%-2,0 – (10-20 мг) или другие бензодиазепины, в/в гексенал, тиопентал натрия до получения эффекта.

•II Ингаляция аэрозолей: гидрокарбоната натрия, антибиотиков, новокаина с эфедрином.

•III. Инфузионная терапия:

в/в вливание плазмы, альбумина и плазмозаменителей: (реополиглюкин, полиглюкин, неорондекс), 5-20% р-ров глюкозы, изотонического р-ра хлорида натрия до 30-50 мл/кг в сутки.

•IV. Медикаментозная терапия:

морфин 1% - 1 мл, атропин 0,1% - 1 мл, эфедрин 5% - 1 мл в/м, в/в глюконат кальция 10% - 20 мл, эуфиллин 2,4% - 10 мл, димедрол 1% - 2 мл в/м., гидрокортизон до 300 мг в сутки в/м, антибиотики.

•V. Профилактика и лечение осложнений.

Лечение токсического отека легких и токсического шока. Лечение конъюнктивита.

ТРИХЛОРЭТИЛЕН (трилен), (Т53.2) токсическое действие трихлорэтилена.

•I. Стабилизация состояния больного.

ОДН.– При западении языка - воздуховод, оксигенотерапия. При отсутствии глоточного и гортанного рефлексов – интуба-ция трахеи, ИВЛ, санация трахео-бронхиального дерева.

ОССН: ЭКГ – анализ нарушений ритма. По показаниям медикаментозная коррекция, дефибрилляция, электрокардиостимуляция. При гипотензии – глюкокортикоиды (5-20 мг/кг/сут.

преднизолона в/в).

При судорогах и возбуждении -в/в седуксен 0,5%-2,0 – (10-20 мг) или другие бензодиазепины, в/в гексенал, тиопентал натрия до получения эффекта.

•II. Очищение желудочно-кишечного тракта:

при приёме внутрь промывание желудка ч/з зонд (в коме – после интубации трахеи) водой. Гастроэнтеросорбция – уголь активированный (сорбент) 0,5-1 г/кг каждые 8 ч, в течение 1суток. Стимуляция кишечника: солевое слабительное. Очистительная клизма.

•При ингаляционном поражении – оксигенотерапия.

•При per cutantum: обмыть водой с мылом.

•III. Методы искусственной детоксикации: Ранний ГД.

•IV. Инфузионная терапия:

Форсированный диурез с введением 4% р-ра гидрокарбоната натрия, в/в вливание плазмы, альбумина и плазмозаменителей: (реополиглюкин, полиглюкин, неорондекс), 5-20% р-ров глюкозы, изотонического р-ра хлорида натрия от 40 до 100 мл/кг/сут. Интенсивное введение жидкости продолжается до стабилизации гемодинамических показателей, затем переходят на капельное вливание р-ров.

•V. Медикаментозная терапия:

витамины В1, В6,С, В12;

купирование психомоторного возбуждения, судорожного синдрома - в/в седуксен 0,5%мг) или другие бензодиазепины, в/в гексенал, тиопентал натрия до получения эффекта.

•VI. Профилактика первичного кардиотоксического эффекта,(корекция нарушений ритма, проводимости), отёка мозга, токсической энцефалопатии. токсической нефроптии, ОПН.

При аспирации – лечение аспирацинной пневмонии.

•VII. Противопоказаны:адреналин, норадреналин.

СЕРОВОДОРОД (Т59.6) •I. Стабилизация состояния больного.

ОДН.– При западении языка - воздуховод, оксигенотерапия. При отсутствии глоточного и гортанного рефлексов – интубация трахеи, ИВЛ, санация трахео-бронхиального дерева.

ОССН: ЭКГ – анализ нарушений ритма. По показаниям медикаментозная коррекция, дефибрилляция, электрокардиостимуляция. При гипотензии титрование допамина 3- мкг/кг/мин.

При судорогах и возбуждении -в/в седуксен 0,5%-2,0 – (10-20 мг) или другие бензодиазепины, в/в гексенал, тиопентал натрия до получения эффекта.

•II. Инфузионная терапия:

В/в вливание плазмы, альбумина и плазмозаменителей (реополиглюкин, полиглюкин, неорондекс), 5-20% р-ров глюкозы, изотонического р-ра хлорида натрия до 30 мл/кг/сут.

•III. Медикаментозная терапия:

При поражении верхних дыхательных путей: ингаляции смеси, состоящей из 4% р-ра гидрокарбоната натрия – 5 мл, гидрокортизона – 125 мг, 5 мл 3% р-ра эфедрина, антибиотики – в/в или в/м ампициллин, ампиокс по 1 г 4 р/сут., эуфиллин 2,4%-10 мл, вит. С 5% - 10-20 мл и далее повторно до 5 г/сут., вит. В1, В6.

Купирование судорожного синдрома -в/в седуксен 0,5%-2,0 – (10-20 мг) или другие бензодиазепины, в/в гексенал, тиопентал натрия до получения эффекта.

•IV. Профилактикаосложнений.

При выраженной дыхательной недостаточности - ИВЛ, лечение трахеобронхита, пневмонии, отёка лёгких. Лечении отёка мозга: краниоцеребральная гипотермия, глюкокортикоиды (до 300 мг метилпреднизолона), осмодиуретики. Лечение токсической энцефалопатии: пирацетам 20 мл через 6- 8 часов. Реабилитация в неврологическом отделении.

ПЕРЕКИСЬ ВОДОРОДА (Т54) токсическое действие разъедающих веществ.

•I. Стабилизация состояния больного.

ОДН – При нарастающем стенозе гортани вследствие отека или химического ожога, обструкции дыхателеных путей или бронхореи с признаками гипоксии необходима экстренная интубация трахеи, при невозможности - крикотиреотомия или трахеостомия, ИВЛ, санация трахео-бронхиального дерева. Оксигенотерапия. Гипербаротерапия.

ОССН – проводить закрытый массаж сердца при отсутствии пульса на крупных артериях.

При гипотензии - в/в инфузия коллоидных р-ров 10-20 мл/кг, титрование норадреналина мкг/мин или допамина 3-15 мкг/кг/мин.

При судорогах и возбуждении в/в седуксен (0,5%-2,0) - 10-20 мг (или другие бензодиазепины), в/в гексенал, тиопентал натрия до получения эффекта.

•II. Очищение желудочно-кишечного тракта.

Промывать желудок с помощью толстого зонда, смазанного вазелиновым маслом, лидокаиновой пастой, либо маслом с анестетиком (2% анестезином). Промывать холодной водой – она уменьшает гиперемию и этим ограничивает всасывание. Наличие крови в промывных водах не является противопоказанием для промывания желудка.

•III. Искусственная детоксикация организма.

При развитии олиго-анурии, азотемии, гиперкалиемии - ГД или ПД.

IV. Инфузионная терапия.

В/в вливание плазмы, альбумина и плазмозаменителей (реополиглюкин, полиглюкин, неорондекс), реамберина по 10-15 мл/кг, 5-20% р-ров глюкозы, изотонического р-ра хлорида натрия по 40-100 мл/кг/сут. (до 3-15 л/сут.). Интенсивное введение жидкости продолжается до стабилизации гемодинамических показателей, затем переходят на капельное вливание р-ров При развитии кровотечений: голод, локальная гипотермия желудка, переливание крови и СЗП.

•V. Медикаментозная терапия.

Купирование возбуждения и проведение обезболивания – в/в фентанил 0,005%-1,0 мл + дроперидол 0,25%- 1,0-3,0 мл ч/з 4-6 ч, в/м или в/в промедол (2%-1,0 мл) 20 мг ч/з 4-6 ч, омнопон (2%-1 мл) в/м 20 мг ч/з 6-8 ч, трамадол (5%-1,0) в/в 50-100 мг ч/з 6-8 ч, в/в кетопрофен (кетонал) 200-300 мг.

При эмболии сосудов легких (ТЭЛА) – в/в гепарин 10-15 тыс.ЕД или в/в кетансерин (суфроксал) 0,5%-2,0 мл –10-30 мг со скоростью 5 мг/мин., в/в эуфиллин (2,4%-10,0 мл) 120- мг, преднизолон 60-120 мг.

При эмболии сосудов мозга – в/в кавинтон (0,5%-2,0 мл) –20-40 мг в 400 мл 5% р-ра глюкозы или сермион 4 мг в 250 мл изотонического р-ра хлорида натрия.

При гиперкоагуляции - гепарин по 10 тыс. ЕД ч/з 4-6 ч.

•V. Медикаментозная терапия.

Противоотечная терапия: преднизолон в/в 25-125 мг, атропин в/в 1-2 мг, димедрол (1%в/в 10-20 мг, эуфиллин (2,4%-10,0) в/в 5-10 мл, лазикс (1%-2,0) в/в 20-40 мг только после инфузионной терапии. Солкосерил в/в капельно по З-5 ампул в 250 мл 5 % р-ре глюкозы или изотонического р-ра натрия хлорида. Микстуру из 200 мл подсолнечного масла с добавлением антибиотика (например, ампицилина) и анестезина по 2,0 г ежечасно по 20 мл. Витамины: Е (30%-1,0 мл) в/м 300-600 мг ч/з 12 ч, С (5%-1,0 мл) в/в 5 –10 мл ч/з 8-12 ч, В6 (5%-1,0 мл) в/м 2- мл ч/з 12 ч.

При ожогах пищевода с поражением глотки и гортани показаны ингаляции смеси, состоящей из 4% р-ра гидрокарбоната натрия – 5 мл, гидрокортизона – 75-125 мг, 3% эфедрина - мл. Антибиотики – в/в или в/м ампициллин, ампиокс по 1 г 4 р/сут.

•VI. Профилактика:

воспаления и последующего развития стриктур пищевода - кортикостероиды (гидрокортизон, преднизолон) в/м или в/в по 2-7 мг/кг и антибиотики; ОППН - спазмолитики, мочегонные, гепатопротекторы, витамины, антигипоксанты.

СЕРОУГЛЕРОД (Т65.8) •I. Стабилизация состояния больного.

ОДН – При западении языка - воздуховод, оксигенотерапия. При отсутствии глоточного и гортанного рефлексов – интубация трахеи, ИВЛ, санация трахеобронхиального дерева.

ОССН: ЭКГ – анализ нарушений ритма. По показаниям - медикаментозная коррекция, дефибрилляция, электрокардиостимуляция. При гипотензии - титрование допамина 3- мкг/кг/мин.

При судорогах и возбуждении -в/в седуксен 0,5%-2,0 – (10-20 мг) или другие бензодиазепины, в/в гексенал, тиопентал натрия до получения эффекта.

•II. Инфузионная терапия:

в/в вливание плазмы, альбумина и плазмозаменителей (реополиглюкин, полиглюкин, неорондекс), 5-20% р-ров глюкозы, изотонического р-ра хлорида натрия до 30 мл/кг/сут.

•III. Медикаментозная терапия:

При поражении верхних дыхательных путей: ингаляции смеси, состоящей из 4% р-ра гидрокарбоната натрия – 5 мл, гидрокортизона – 125 мг, 5 мл 3% р-ра эфедрина;

антибиотики – в/в или в/м ампициллин, ампиокс по 1 г 4 р/сут. Эуфиллин 2,4%-10%.

Вит. С 5%-10-20 мл и далее повторно до 5 г/сут., вит. В1, В6.

•IV. Профилактика осложнений.

При выраженной дыхательной недостаточности - ИВЛ, лечение трахеобронхита, пневмонии, отёка лёгких, лечение отёка мозга (краниоцеребральная гипотермия, глюкокортикоиды -до 300 мг метилпреднизолона, осмодиуретики). Лечение токсической энцефалопатии: пирацетам 20 мл через 6- 8 часов. Реабилитация в неврологическом отделении.

КИСЛОТЫ КРЕПКИЕ (Т54.2) •I. Стабилизация состояния больного.

ОДН – При нарастающем стенозе гортани вследствие отека или химического ожога, обструкции дыхательных путей или бронхореи с признаками гипоксии необходима экстренная интубация трахеи, при невозможности - крикотиреотомия или трахеостомия, ИВЛ, санация трахео-бронхиального дерева, оксигенотерапия.

ОССН – проводить закрытый массаж сердца при отсутствии пульса на крупных артериях.

При гипотензии - в/в инфузия коллоидных р-ров 10-20 мл/кг, титрование допамина 3- мкг/кг/мин.

При судорогах и возбуждении в/в седуксен (0,5%-2,0) - 10-20 мг (или другие бензодиазепины), в/в гексенал, тиопентал натрия до получения эффекта.

•II. Очищение желудочно-кишечного тракта.

Промывать желудок с помощью толстого зонда, смазанного вазелиновым маслом, лидокаиновой пастой либо маслом с анестетиком (2% анестезином). Промывать холодной водой – она уменьшает гиперемию и этим ограничивает всасывание. Наличие крови в промывных водах не является противопоказанием для промывания желудка. Хорошо проводить промывание желудка водой с добавлением яичного белка (белки яиц являются буферными веществами, которые могут способствовать нейтрализации кислот (4 белка куриного яйца на 1 литр воды). Проводят гастроэнтеросорбцию.

III. Искусственная детоксикация организма.

При развитии олиго – анурии, азотемии, гиперкалиемии - ГД или ПД.

•IV. Инфузионная терапия:



Pages:   || 2 |
Похожие работы:

«А.Вебер Горбачев, Перестройка и императивы XXI века 2 Основное содержание Предисловие Часть первая. Горбачев о глобальных проблемах (1985-1991).9 Часть вторая. Служение человечеству Горбачев-Фонд Из лекции От тоталитаризма к демократии Из выступления в Фултоне (США) Из выступления на конгрессе Социнтерна Международный Зеленый Крест Хартия Земли Из статьи Почему в XXI веке нужна новая парадигма развития.87 Из статьи И снова на пороге риска Из статьи Семь грехов человечества Из тезисов для...»

«1. Цели и задачи дисциплины Основная цель изучения дисциплины – формирование представлений, знаний, умений в области стандартизации, метрологии, сертификации, потребительских свойств растениеводческой продукции, нормирования качества. Задачами дисциплины является изучение: - основ стандартизации, метрологии и сертификации; - стандартизации и сертификации продукции растениеводства; - управление качеством продукции в сельском хозяйстве. 2. Требования к уровню освоения содержания дисциплины В...»

«МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РФ Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Тверской государственный университет УТВЕРЖДАЮ Декан физико-технического факультета Б.Б. Педько 2012 г. Учебно-методический комплекс по дисциплине ОБЩАЯ ФИЗИКА. ФИЗИКА АТОМНОГО ЯДРА И ЧАСТИЦ для студентов 3 курса очной формы обучения направления 010700.62 Физика, специальностей 010801.65 Радиофизика и электроника, 010704.65 Физика конденсированного состояния...»

«Ричард Докинз Слепой часовщик The Blind Watchmaker by Richard Dawkins Перевёл с английского Анатолий Протопопов. Вступительная часть Глава 1. В поисках объяснения невероятного Глава 2. Удачный проект Глава 3. Суммируем маленькие победы Глава 4. Прокладываем пути по гиперпространству жизни Глава 5. Власть над прошлым и будущим Глава 6. Истоки и чудеса Глава 7. Созидающая эволюция Глава 8. Взрывы и спирали Глава 9. Пунктуация пунктуализма Глава 10. О правильном дереве жизни Глава 11. Обречённые...»

«Лекция 5 Экономический рост и макроэкономическая нестабильность Государственный университет Высшая школа экономики Ким И.А., доцент кафедры экономической теории, 2012 г. Экономический рост. 9 000 000 8 000 000 7 000 000 6 000 000 5 000 000 США Япония Германия 4 3 2 1 ВВП, млн. долл. 1990г., (The World Economy: Historical Statistics, OECD Development Centre, Paris 2003) + см. http://www.gapminder.org/ 14,00% 12,00% 10,00% 8,00% 6,00% 4,00% 2,00% 0,00% -2,00% -4,00% Прирост ВВП, % в год, (The...»

«ЧАСТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ МИНСКИЙ ИНСТИТУТ УПРАВЛЕНИЯ ОПОРНЫЙ КОНСПЕКТ ЛЕКЦИЙ ПО УЧЕБНОМУ КУРСУ ОРГАНИЗАЦИЯ И ФИНАНСИРОВАНИЕ ИНВЕСТИЦИЙ Составил: Бусыгин Ю.Н. Минск -2013 1 СОДЕРЖАНИЕ Примерный тематический план учебного курса Краткий курс лекций Тема 1. Основы инвестиционной деятельности Тема 2. Управление и планирование инвестиционной деятельности. 8 Тема 3. Источники финансирования инвестиционной деятельности. 26 Тема 4. Иностранные инвестиции на территории Республики Беларусь..43 Тема...»

«Министерство образования Республики Беларусь Белорусский государственный университет О.В.Шубаро РЕЛИГИОЗНЫЕ АСПЕКТЫ ФЕНОМЕНА ВОЙНЫ Учебно-методические материалы 2 Оглавление Введение 1.Война как форма социального конфликта 2.Представления о войне и мире в различных религиозных традициях 2.1.Иудаизм 2.2.Христианство 2.3.Ислам 2.4.Индуизм 2.5.Буддизм 3.Религиозные организации в годы Великой Отечественной войны 3.1.Патриотическая деятельность духовенства и верующих в годы Великой Отечественной...»

«Басовский е л Бахмина беременна и просит о помиловании Анекдот о доме 2 Бабаевские мелкооптовые склады в санкт-п Архив загса советского р-на Балтаси портал все о ципье База отдыха в д Задубье тверской области Баллада о доблестном рыцаре айвенго dvd Аэродром в д заруденье во времена вов Архиепископ антоний красноярск Лекции о нравственности Беседы о фотомaстерстве дыко скaчaть бесплaтно Анкеты о сауне Архитектор аПопов Б/о прибой бердянск Анна ахматовамне кажется я даже неуслышу Бaртел дрaгз...»

«Афанасьев Г. К. АРХИТЕКТУРА КОМПЬЮТЕРОВ КОНСПЕКТ ЛЕКЦИЙ МИНСК 2012 Список литературы 1. El-Rewini, H. Advanced Computer Architecture and Parallel Processing / H. El-Rewini, M. Abd-El-Barr. Hoboken, New Jersey: John Wiley & Sons, 2005. 287 p 2. Буза, М. К. Архитектура компьютеров: учеб. / М.К.Буза. Мн.: Новое знание, 2006. 559 c. 3. Орлов, С.А. Организация ЭВМ и систем: учеб., 2-е изд. / С.А.Орлов, Б.Я.Цилькер. СПб.: Питер, 2011. 688 c. 4. Hennessy, J.L. Computer Architecture: A Quantitative...»

«Янко А. Р. Рэдклифф-Браун СТРУКТУРА И ФУНКЦИЯ В ПРИМИТИВНОМ ОБЩЕСТВЕ   УНИВЕРСИТЕТСКАЯ БИБЛИОТЕКА Издание выпущено при поддержке Института Открытое общество (Фонд Сороса) в рамках мегапроекта Пушкинская библиотека This edition is published with the support of the Open Society Institute within the framework of Pushkin Library megaproject Редакционный совет серии Университетская библиотека: Н.С.Автономова, Т.А.Алексеева, М.Л.Андреев, В.И.Бахмин, М.А.Веденяпина, Е.Ю.Гениева, Ю.А.Кимелев,...»

«Михаэль Лайтман 10 лекций о Каббале КАББАЛА Международная Академия http://new.kabbalahscience.com/lib_rus Аннотация Краткий обзор о науке Каббала. Курс краткий, аналогов ему практически нет. Курс рассчитан на то, чтобы, получив минимальные сведения, затем двигаться далее самому. Из всех наук, которые постепенно развивает человечество, исследуя окружающий нас мир, есть одна особая наука, развивающая нас совершенно особым образом. Эта наука называется Каббала. Кроме исследуемого естествознанием...»

«24 НОЯБРЯ (СРЕДА) 2010 ГОДА. ПЕРВЫЙ ДЕНЬ ФОРУМА. 24.11.2010. 09:00-10:45 Большой Зал. Открытие Форума и пленарные лекции конгресса: СОЧЕТАННЫЕ ТРАВМЫ И ПОЛИТРАВМЫ. ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК И ТРАВМАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ Председатели: Директор Департамента организации медицинской помощи и развития здравоохранения О.В. Кривонос; Главный специалист РФ по скорой помощи, директор Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, член-корр. РАМН С.Ф. Багненко; Председатель комитета по здравоохранению...»

«Типы гомотоксинов IAH AC Типы гомотоксинов © IAH 2007 В окружающем нас мире и даже в нашем организме присутствует большое количество гомотоксинов. В работах по токсикологии описано более 100 000 веществ, и каждый день эти списки пополняются. Некоторые вещества известны и заметны, другие менее известны и становятся токсичными при определённых условиях. Хотя гомотоксины имеют весьма различную природу, однако, существует необходимость классификации их типов, чтобы завершить план терапии, ведущий к...»

«1. Цели подготовки Цель – изучить особенности создания и заготовки лесных культур, требования к условиям произрастания, приемы и технологии выращивания. Целями подготовки аспиранта, в соответствии с существующим законодательством, являются: • формирование навыков самостоятельной научно-исследовательской и педагогической деятельности; • углубленное изучение теоретических и методологических основ лесоводства. 2. Требования к уровню подготовки аспиранта Аспирант должен быть широко эрудирован,...»

«Биологический факультет (Специальность биофизика) Факультет биоинженерии и биоинформатики 2006/2007 Общая и неорганическая химия ЛЕКЦИИ Лекция 3. Элементы химической термодинамики и химической кинетики Химическая термодинамика Определения Химическая термодинамика – наука о зависимости направления и пределов превращений веществ от условий, в которых эти вещества находятся [1]. Термин предложил в 1851 г. англ. Уильям Томсон (лорд Кельвин с 1892) (1824когда сформулировал второе начало. Рудольф...»

«ФИЛОЛОГИЧЕСКИЕ БЕСЕДЫ 39 ЧТО ТАКОЕ ФИЛОЛОГИЯ? © В. И. АННУШКИН, доктор филологических наук Автор статьи утверждает, что филология имеет собственный научный предмет, отличный от союза языкознания и литературоведения, предлагает собственные определения филологии как науки, исходя из русской научной традиции и наиболее авторитетных взглядов современных ученых. В свете предмета филологии и словесных наук рассматривается также эволюция терминов язык - слово - речь. Ключевые слова: филология, слово,...»

«Лекция 5. Тема 7. Архитектурно-планировочные и технологические требования к общественным зданиям различного назначения 7.1 Музейные здания С начала XX века распространились две идеи организации пространства музейных зданий – радиальная и сегментная. Радиальная схема – в центре музея находится постоянная экспозиция для основной массы посетителей, по радиусам размещены отраслевые отделы для специалистов, комнаты для занятий и хранилища. Сегментная схема – музей из нескольких самостоятельных...»

«С.С. Хоружий ЭВОЛЮЦИЯ КУЛЬТУРНО-ИСТОРИЧЕСКИХ ФОРМ РУССКОГО СОЗНАНИЯ Лекция, прочитанная на факультете психологии МГУ, в рамках курса Духовная и культурная традиции в России 19 декабря 2008 г. Братусь Б.С.: Сегодня у нас выступает Сергей Сергеевич Хоружий. Тему вы знаете. Тема называется Эволюция культурно-исторических форм русского сознания. Слово постчеловек, это я уже добавил. Потому что я знаю, что Сергей Сергеевич употребляет этот термин. Ну что же, предоставим слово Сергею Сергеевичу....»

«Министерство здравоохранения Российской Федерации Федеральное агенство научных организаций Федеральное государственное бюджетное учреждение Научно-исследовательский институт клинической и экспериментальной ревматологии Российской Академии медицинских наук Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Волгоградский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ СОВРЕМЕННОЙ РЕВМАТОЛОГИИ...»

«Лекции Лекция 1 Базы данных План лекции: 1. Введение 2. Краткий обзор основных баз данных по геному человека 3. Работа с BLAST 4. Молекулярно-генетическая реконструкция филогении. Основные сведения 5. Выравнивание молекулярно-генетических последовательностей 6. Методы вычисления расстояний между последовательностями 7. Методы построения филогенетических деревьев 8. Методы оценки филогенетических деревьев Источники http://www.jcbi.ru/baza/ http://www.microarray.ru/ Термины Граф выравнивания,...»









 
2014 www.konferenciya.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Конференции, лекции»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.